גישות אמפיריות ליחסי אובייקט

מצגת

הרצאה - גישות אמפיריות

תיאוריות של יחסי אובייקט (קליין ויניקוט) מתמקדות בייצוגים פנימיים - האופן שבו הפרט תופס את עצמו ואת האחר. לרוע המזל, הגישה שלהם היא פילוסופית, ולא אמפירית; איך עושים מזה מדע? האם רוצים בכלל לעשות מזה מדע?

זו הדילמה האמפירית, ומולה ניצבות שתי גישות מרכזיות:

• הגישה ההרמנויטית -

  הפסיכואנליזה היא ענף של מדעי הרוח, ואין טעם לחקור אותה אמפירית

• הגישה האמפירית

  ניתן ורצוי להעמיד תיאוריות פסיכואנליטיות במבחנים אמפיריים.

המניע מאחורי העמדה האמפירית נובע משני שיקולים מרכזיים - ראשית, ללא מידע אמפירי, הפסיכואנליזה עלולה לגווע כתחום אקדמי (Βοrnstein, 2001); שנית, ללא נתונים מדידים, השפעתה על תחום בריאות הנפש תהיה מוגבלת בעידן של רפואה מבוססת ראיות.

מספר חוקרים נענו לאתגר, וניסו לבחון תיאוריות של יחסי אובייקט בצורה אמפירית.

מודל שני הקטבים של בלאט

סידני בלאט היה פסיכולוג קליני, פרופסור לפסיכולוגיה ופסיכיאטריה בייל ופסיכואנליטיקאי. עבודתו הושפעה משילוב מעניין של מקורות: הוא עבר התמחות אצל קארל רוג'רס והושפע מהתיאוריות ההומניסטיות, מהמהפכה הקוגניטיבית, ובמיוחד מהתיאוריה של פיאז'ה על התפתחות קוגניטיבית.

בלאט זיהה שתחת אותה אבחנה של דיכאון, שנובעת מאותן התסמינים, מסתתרים למעשה שני מופעים של דיכאון:

• דיכאון תלותי (אנקליטי)

  דיכאון המאופיין במוטרדות עמוקה מקשרים. אנשים הסובלים מדיכאון זה חווים תחושה של חוסר אהבה, פחדים מנטישה, ומפתחים התנהגות תלותית (אנקליטית). זהו דיכאון הקשור למימד הקרבה (communion).

  דיכאון האנקליטי מושפע מרכיבים ביולוגיים כמו מזג, גורמים סביבתיים כמו טראומה ולחץ משפחתי, ובמיוחד מדפוסי הורות לא עקביים, מזניחים, דוחים או מפנקים מדי, היוצרים חרדה התקשרותית.

• דיכאון הפנמתי

  דיכאון המאופיין במוטרדות מחוסר-ערך. אנשים אלו חווים תחושות עמוקות של אשמה וביקורתיות עצמית, ומפתחים סופר-אגו נוקשה. זהו דיכאון הקשור למימד הדומיננטיות החברתית והסוכנות (agency).

  הדיכאון ההפנמתי מושפע גם הוא מגורמים ביולוגיים וסביבתיים, אך בעיקר מדפוסי הורות חודרניים, שתלטניים ושיפוטיים, המובילים להתקשרות נמנעת.

בלאט קובע כי שני הסוגים האלו נובעים מהמתח הפנימי בין שני צרכים בסיסיים - הצורך בקשר ובקרבה חברתית לעומת הצורך להגדרה עצמית, סוכנות וביטחון עצמי; הזנחה של כל אחד מהקטבים יגרור דיכאון תואם - קריסה לתוך הקוטב מתוך החסך.

מדידה ומחקר

בלאט פיתח את שאלון ה-Depressive Experiences Questionnaire (DEQ), הבוחן שלושה מימדים: תלות, ביקורת עצמית, ויעילות.

המחקר הראה שלא רק שניתן להבחין בין שני סוגי הדיכאון, אלא שהם גם מגיבים באופן שונה לטיפול: מטופלים אנקליטיים מגיבים טוב יותר לטיפול תמיכתי, בעוד מטופלים מופנמים מגיבים טוב יותר לטיפול פרשני.

יחסי אובייקט בהקשר התפתחות קוגניטיבית

על סמך הממצאים ובהשראת פיאז'ה, בלאט פיתח תיאוריה שמאחדת בין התפתחות קוגניטיבית ויחסי אובייקט.

הרעיון המרכזי הוא שהייצוג הפנימי של אובייקט משתכלל לאורך ההתפתחות, בעיקר במהלך קשרים בינאישיים. ככל שההתפחות הקוגניטיבית מלווה ביחסים טובים, קשרים טובים, וקשרים מזינים, כך מתפתחת היכולת של התינוק לייצג לא רק את האחר אלא גם את העצמי ברמת מורכבות הולכת וגדלה. הייצוג העצמי והייצוג של האחר קשורים באופן הדוק - האופן שבו אני רואה את עצמי מושפע מאחרים, ולהיפך.

ORI

כדי לבחון את התיאוריה הזו, בלאט פיתח את ה-Οbject Relations Inventory (ORI) - כלי שבו מבקשים מנבדקים לתאר את עצמם ואחרים משמעותיים להם. התיאורים האלו מקודדים לפי סולם המבוסס על התיאוריות של פיאז'ה ויחסי אובייקט. זהו קידוד מבוסס-ביצועים, שלא נשען על דיווח עצמי: ציון נמוך מעיד על ייצוג פשוט ובסיסי של העצמי והאחר, וציון גבוהה מעיד על ייצוג עמוק ומורכב.

הקידוד מתבצע לפי מספר רמות תפיסתיות (Conceptual):

1. ציון 1 - סנסורימוטורית/פרה-אופרציונלית: האובייקט מתואר כספק צרכי העצמי. מיקוד בסיפוק ותסכול, פונקציונליות.

2. ציון 3 - רמה תפיסתית-קונקרטית: האובייקט מתואר כנפרד, אך ממשי-פיזי -בדגש על מראה חיצוני.

3. רמה 5 - רמה איקונית-חיצונית: האובייקט מתואר כנפרד בפעולותיו - מה האובייקט עושה.

4. רמה 7 - רמה איקונית-פנימית: האובייקט מתואר במונחי תהליכים פסיכולוגיים - מה הוא חושב ומרגיש.

5. רמה 9 - רמה קונספטואלית: איחוי של היבטים פיזיים ונפשיים באופן מורכב, פתרון סתירות, ותיאור עקבי ועשיר של האחר.

Differentiation-Relatedness

בלאט פיתח גם סולם נוסף שבוחן את מידת ההבחנה והקשר בין היבטים שונים בי ובאחר. הסולם נע מטשטוש גבולות מוחלט ועד ליצירתיות אחידה, כאשר תיאור מורכב יותר של האחר מעיד על התפתחות אישית יותר משמעותית. הסולם מחולק ל10 רמות:

1. טשטוש גבולות עצמי-אחר
2. בלבול גבולות עצמי-אחר
3. שיקוף עצמי-אחר
4. אידיאליזציה או ביטול של עצמי ו/או אחר
5. הבחנה חלקית
6. קביעות אמביוולנטית-מתפתחת
7. קביעות יציבה
8. גיבוש רגשי\אמפתי
9. הדדיות
10. יצירתיות אינטגרטיבית

ממצאים מחקריים

Huprich et al., 2016 הראו שרמות נמוכות של ייצוג האובייקט/עצמי קשורות למגוון תופעות, לרבות -

• יכולות חברתיות נמוכות אצל ילדים
• דיכאון, אנורקסיה, פגיעה עצמית
• קשר טיפולי פחות טוב
• התקשרות לא בטוחה
• מודעות רגשית נמוכה
• שימוש במנגנוני הגנה פרימיטיביים
• זהות חלשה (דיפוזית)
• פגיעה בבוחן המציאות
• שימוש בחומרים

בנוסף, מחקרים על תגובה לטיפול (Βlatt et al., 1998, Vermote et al., 2011) הראו שמטופלים עם הפרעת אישיות גבולית שהתחילו טיפול עם ציוני הבחנה נמוכים (המאפיינים פיצול), סיימו את הטיפול עם ציונים שמאפיינים קביעות אובייקט. ממצאים אלו תואמים את התיאוריה האנליטית על הפרעת אישיות גבולית.

התיאוריה של בלאט, לצד הממצאים, מאפשרת לנו לאבחן לא רק את התסמינים שמפגינים מטופלים, אלא גם את המקורות והתהליכים הפנימיים שמהם הם נובעים.

תיאוריית המנטליזציה של פונאגי

פיטר פונאגי הפך לדמות מרכזית בפסיכואנליזה כמנהל מרכז אנה פרויד בלונדון. בניגוד לרבים בשדה הפסיכואנליטי, פונאגי פיתח עמדה נחרצת בעד טיפול מונחה ראיות ופסיכואנליזה אמפירית.

מנטליזציה

פונאגי פיתח את מושג המנטליזציה בהשראת מטא-קוגניציה - חשיבה על חשיבה. זוהי יכולת מתקדמת הקשורה לפונקציות מוחיות ניהוליות.

הגדרה - מנטליזציה

מנטליזציה היא התהליך שבאמצעותו אנחנו מבינים את האחר ואת עצמנו - מה קורה לנו, לאחר, לנו ביחס לאחר ולאחר ביחס אלינו

מנטליזציה תהליך לא ודאי של הסקת מסקנות - תהליך של הרהור בהתנהגויות, של הכלת נקודות מבט שונות על אותו המצב¹. חוסר-הודאות הוא מאפיין המפתח של המנטליזציה - לא הוא עשה את זה כי ככה וככה, אלא הוא מתנהג בצורה כזו וכזו אז אולי הוא כזה וכזה.

בכדי לפתח מנטליזציה, ילדים זקוקים לאיכות טובה מספיק של יחסי אובייקט - כאלו שכוללים סיפוק צרכים בסיסיים, באופן עקבי, ותוך שיקוף (Μirroring) של צרכי הילד: הכרה והנגשת התחושות הפנימיות של הילד (אוי! נפלת! אאויי!). לעומת זאת, פגיעה במנטליזציה תגרום לבעיות בוויסות רגשות ביחסים בינאישיים (כמו הפרעת אישיות גבולית).

Reflective Functioning

פונאגי פיתח שיטה בשם Reflective Functioning למדידת יכולת המנטליזציה באמצעות קידוד תיאורים מתוך ראיון התקשרות (Adult Attachment Interview). Reflective Functioning בוחנת את היכולת של האדם לבצע דברים כמו -

• למקם מצבים מנטליים בתוך רצף סיבתי
• להבין כיצד מצבים מנטליים משפיעים על התנהגות
• לראות את ההשפעה על תפיסות, אמונות ורצונות עתידיים
• להעיד על אופן האינטרקציה של מצבים מנטליים בין שני אנשים, או בתוך אותו האדם עצמו

כמו הORI, המדד של פונאגי מבוסס ביצועים, ולא דיווח עצמי - או שהוא יכול או שהוא לא יכול, למשל, למקם מצבים מנטליים ברצף הסיבתי. השיטה נמדדת באמצעות שאלון RFQ - Reflective Functioning Questionnaire עם פריטים דוגמת:

1. המחשבות של בני האדם הינן תעלומה עבורי
2. איני תמיד יודע/ת מדוע אני פועל/ת בדרך בה פעלתי
3. כאשר אני מתרגז/ת אני אומר/ת דברים בלי לדעת באמת מדוע אני אומר/ת אותם
4. כאשר אני מתרגז/ת אני אומר/ת דברים שמאוחר יותר אני מתחרט/ת עליהם
5. כאשר אני חש/ה לא בטוח/ה אני עושה דברים שגורמים לזולת להתרגז
6. לעיתים אני עושה דברים מבלי לדעת באמת מדוע אני עושה אותם
7. אני תמיד יודע/ת מה אני מרגיש/ה
8. לעיתים קרובים רגשותיי מערפלים את החשיבה שלי

ממצאים מחקריים

מחקרים סביב התיאוריה של פונאגי הניבו כמה ממצאים משמעותיים:

• אימהות עם התקשרות לא בטוחה הראו RF נמוך יותר, והRF תיווך את הקשר בין ההתקשרות של האם להתקשרות התינוק (Slade, 2005; Grieneberger et al., 2005)

• נמצא קשר בין הRF של ההורה לRF של המתבגר ויכולותיו החברתיות (Benbassat & Priel, 2012)

• אימהות מכורות לחומרים הראו רמות נמוכות של RF; לאחר טיפול MBT נצפית עלייה בRF הן באימהות מכורות לחומרים (Suchman et al., 2010) והן באימהות בדיכאון (Toth el a., 2008)

• מטופלים עם הפרעה דו-קוטבית (Fonagy et al., 1996; Levy et al., 2006) והפרעות אכילה (Ward et al., 2001)הראו רמות נמוכות של RF

כלומר, התקשרות גרועה וויסות פיזיולוגי גרוע גורמים (ונגרמים על ידי) למנטליזציה נמוכה.

טיפול

פונגי פיתח גישה טיפולית - Mentalization Based Therapy (MBT) - המתמקדת בפיתוח יכולת המנטליזציה. הטיפול מאופיין ב:

• ביטוי אמפתיה כלפי החוויה של המטופל
• חקירה והבהרה של חוויית המטופל
• זיהוי רגשות
• מנטליזציה של היחסים
• מיקוד בהווה
• הכל נקודות מבט שונות
• צניעות (מצד המטפל כלפי המטופל)

הטיפול נמשך 18 חודשים, עם עבודה קבוצתית ופרטנית לסירוגין.

MBT נמצא יעיל במיוחד עבור מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית, עם שיפור משמעותי בתפקוד, ירידה באובדנות ובשימוש בתרופות, גם חמש שנים לאחר סיום הטיפול.

---

1. זה צורח (לי) Τheory of Mind. ↩