לדלג לתוכן

PTSD

מצגת

ר' גם - PTSD (פסיכופתולוגיה)

PTSD, או הפרעת דחק פוסט-טראומית, היא אחת ההפרעות שקשורות באופן ההדוק ביותר לגורם האטיולוגי שלה - הסכנות שאורבות לנו בחוץ. PTSD נובע מסכנה ממשית לעצמנו ולאחר, וכרוך בניסיון להחזיר את היציבות שאבדה בעקבות המקרה הטראומטי שסיכן אותנו או את הקרובים לנו.

תסמינים

תסמינים מוכללים לשלוש קבוצות - מחשבות טורדניות (אינטרוזיות), תסמיני הימנעות, ועוררות:

  1. מחשבות טורדניות

    המשותף לכל התסמינים האלו הוא שהם "פולשים" לתודעה של המטופלים, מבלי שאלו מזמינים אותם או רוצים בהם. - היזכרות מטרידה - סיוטים - פלאשבקים - חוויה מחדש הולכת וחוזרת של המקרה הטראומטי - מועקה פסיכולוגית בעקבות סימנים שמזכירים את הטראומה ("טריגרים") - תגובתיות פיזיולוגית לסימני הטראומה

  2. הימנעות

    • הימנעות ממחשבות או תחושות הקשורות לטראומה
    • הימנעות מסימנים חיצוניים שמזכירים את הטראומה

  3. עוררות

    הגוף נמצא בדריכות מתמדת לקראת הישנותה של הטראומה. - רגזנות, התנהגות תוקפנית - קושי בהתרכזות - עוררות מוגזמת (נבהלים בקלות) - דריכות מוגזמת (Ηypervigilance) - הפרעות בשינה - התנהגות הרס-עצמי פזיזה

לכל אלו נוספים: - קושי בהיזכרות במאפייני מפתח של הטראומה - אמונה שלילית כלפי העצמי, והעולם - אשמה מעוותת של העצמי ואחרים - רגשות שליליים עקביים הקשורים בטראומה - תחושה של דחייה (alienated) - מבע רגשי מצומצם (constricted affect)

הטראומה פוגעת בקישוריות בין הקורטקס הפרה-פרונטלי למערכת הלימבית, מה שפוגע במידתיות התגובות והרגש.

מהלך

Rothbaum et al., 1992 מדגימים את אופי התחלואה וההתאוששות מPTSD.

בתקופה שמיד לאחר הטראומה, 94% מהנפגעים מפגינים תסמיני PTSD. לאחר 3 חודשים המספר צונח ל47%, אחרי שנה ל30% ומשם ל25-15%; באחוזים האחרונים האלו, ההחלמה קשה והתסמינים עקביים ועיקשים.

Κessler, 1995 מראה שPTSD נוכח ביתר שאת באירועים שקשורים בפעולות האדם - אונס, קרב, ותקיפה הם גורמים חזקים בהרבה להפרעה לעומת תאונות או אסונות טבע.

PTSD פוגע בצורה קשה באיכות החיים. אחוזים גבוהים מהנפגעים לא עובדים, סובלים מבריאות לא-טובה ורווחה נפשית לא טובה, מגבלות פיזיות ונטייה להתנהגות אלימה.

האחוזים של ניסיונות אובדניים, אשפוז בבתי חולים והתמכרות לאלכוהול נוסקים בקרב הלוקים בPTSD (Warshaw et al, 1993).

היסטוריית אבחון PTSD

  • DSM I: Gross Stress Reaction.
  • DSM II: Transient Situational Disturbance.
  • DSM III: PTSD (under anxiety disorders).
  • DSM III-R: Identification of the three dimensions of symptoms.
  • DSM-IV: Largely the same as DSM III-R.
  • DSM-V: PTSD is moved out of anxiety disorders, and into trauma and stress disorder category, adding a dissociative1 subtype.

התחלה מושהית

בPTSD משמעותי (Αcute), התסמינים נמשכים פחות משלושה חודשים. מעבר לשלושה חודשים. PTSD מסווג ככרוני.

לרוב, התסמינים מופיעים תוך 3 חודשים מהחשיפה לטראומה, אבל לפעמים ישנה התחלה מושהית של חודשים ואפילו שנים לאחר האירוע.

בהתחלה מיידית, התגובתיות לטיפול היא טובה יותר, הפרוגנוזה טובה יותר (כלומר, התסמינים יהיו פחות חמורים), ויהיו פחות תסמינים וסיבוכים; לרוב התסמינים ייעלמו לאחר 6 חודשים.

במקרים של התחלה מושהית, התסמינים מתחילים לאחר 6 חודשים או יותר מהחשיפה לטראומה. התסמינים בסיכוי גבוה לההיפך לכרוניים, ועלולים לכלול זכרונות מודחקים. הפרוגנזה גרועה יותר.

cPTSD

הפרעת דחק פוסט-טראומטית מורכבת (Complex PTSD) היא מקרה שבו ההפרעה מתחרשת מוקדם מאוד ומעצבת את אישיות האדם באופן בלתי הפיך.

לרוב, cPTSD עולה בעקבות חשיפה למספר טראומות (לעומת טראומה יחידה בPTSD "פשוט"). הטראומה מתרחשת בגילאים צעירים (בין 14-26), ומעצבת את ההתפתחות הפסיכולוגית של הנפגעים.

cPTSD כרוכה ב7 קבוצות תסמינים:

  • רגש ודחפים: כעס ותוקפתנות, פגיעה עצמית, מחשבות אובדניות
  • ריכוז ותשומת לב: דיסוציאציה, אמנזיה (שיכחה), דה-פרסונליזציה (סוג של דיסוציאציה - חוסר היכרות עם העצמי)
  • תפיסה עצמית שכרוכה בחוסר אונים, אשמה, בושה
  • אידיאליזציה של התוקף או רצון לנקום
  • בעיות ביחסים בינאישיים - התבודדות, חוסר אמון, התקרבנות של העצמי ושל האחרים.
  • סומטיזציה - כאב כרוני
  • שינויים חדים במערכת הערכים: ייאוש, חוסר תקווה, ערעור אמונות חזקות קודמות.

תרבות וPTSD

האם PTSD זו באמת הפרעה קיימת, או תופעה תרבותית?

מחד גיסא, PTSD תועד בכל העולם, ובשיעורים דומים - למשל, בעקבות הפצצות כמו בשגרירות ניירובי ובאוקלהומה סיטי. ההתפלגות בין המגדרים דומה גם היא.

PTSD גם עונה לדפוסים דומים.

מצד שני, ישנם תסמינים מסוימים תלויי תרבות. למשל, בפליטים קמבודיים יש תסמינים ייחודים של פרפורי לב, חולשה גופנית (khsaoy2), ושיתוק בשינה (Hinton et al., 2005, Guarnaccia et al., 2003).

צמיחה מPTSD

It is through this process of struggling with adversity that changes may arise with adversity that changes may arise that propel the individual to a higher that propel the individual to a higher level of functioning than which existed level of functioning than which existed prior to the event prior to the event

Linley & Jospeh, 2004

הסבל מPTSD יכול להוביל גם לצמיחה ולהארה. באופן מפתיע, 40-70% חווים גם איזשהו יתרון חיובי בעקבות הטראומה (Tedeschi & Calhoun, 1995), כמו -

  • להיהפך לחזקים יותר
  • יותר ביטחון
  • מודעות חדשה לאפשרות של עצמי אותנטי
  • עצמי "טוב יותר"
  • יותר פתיחות
  • יותר אמפטיה
  • יותר יצירתיות
  • יותר בוגרות (בשלת)
  • יותר אנושי
  • יותר מיוחדים
  • יותר צנועים

מערכות יחסים ופילוסופיית חיים

תיתכנה גם מערכות יחסים קרובות יותר עם חברים ומשפחה, שכנים, שורדים נוספים של הטראומה, ואפילו אנשים זרים - וייתכן "בירור" של מי הם החברים האמיתיים, אלו ששרדו את המתח הנוסף במערכת היחסים.

PTSD מעוררת גם הרהורים על המוות, משמעות החיים, ומעודדת חיפוש סיבה ומשמעות בחיים.

Once you worry about whether you are going to die, nothing else seems quite as significant to worry about

Kennedy, Tellegen, Kennedy, & Havernick, 1976

שינוי סדר עדיפויות

שורדי PTSD נוטים לחשוב מחדש על איך הם מעבירים את היום שלהם, כמו גם לשקול מחדש את-

  • מראותיהם החיצוניים
  • הטבע
  • טובין חומריים
  • בריאות
  • היחס לחיים (יותר כמתנה)
  • ה"כאן ועכשיו"
  • דברים פשוטים
  • זמן
  • שינוי מטרות חיים
  • למידת כישורים חדשים
  • חזרה ללימודים

אמונה רוחנית

חוויה פוסט-טראומטית נקשרה קשר חיובי לרוחניות (Tedeschi et al, 2010), לרבות -

  • חזרה לאמונה
  • תרגולים רוחניים
  • התפללות
  • הודאה לאלוהים
  • חיזוק האמונה

סייגים

הצמיחה לאחר פוסט טארומה אינה נקשרה בהכרח בכל חמשת התחומים שדיברנו עליהם. כמו כן, צמיחה פוסט-טראומית קשורה תמיד, מן הסתם, בPTSD, מה שמוביל למצב עצוב יותר אבל נבון יותר.

PTSD בגיל ההתבגרות

העולם מסוכן מיוחד בגיל ההתבגרות, שחשוף במיוחד לסכנות כמו אלימות, נהיגה פרועה, סמים, לחצים חברתיים, גיוס לצבא - והכל בשיפוט דעת חלש יותר.

מהזווית הביולוגית, גיל ההתבגרות הוא תקופה של גמישות נוירונלית (neurplasticity) גבוהה מאוד, לצד התפתחות הקשורה להורמוני המין. מנגד, המערכת הלימבית והתפקודים הניהוליים לא מתפתחים בכזו מהירות, מה שמוביל לסיכון גדול יותר לשיפוט דעת לקוי - יותר אנרגיה ודחף, פחות שיקול דעת.

יתרה מכך, יש הרבה פחות מחקר של PTSD בקרב מתגברים, ונגישותם לטיפול גרועה יותר. המשאבים והמחקרים שכן יש מתמקדים בהתעללות מינית בילדות ובתיאורי מקרה, ולא מכסים את כל המורכבות.

תיאוריות CBT

עד כה, CBT הייתה שיטת הטיפול העיקרית, אך בעשורים האחרונים הצטרפו גם -

  • Emotional Processing Theory (Foa & Kozak, 1982)

    מתמקדת בפער בין הגירוי במהלך הטראומה והאיום לבין התגובה אליה והעצמי - כלומר, איך החוויה יוצרת תגובה חזקה ומוקצנת, ומשפיעה על הפרט בצורה לא פרופורציונלית.

  • Cognitive Processing Theory (Resick at al, 1992)

    מתמקדת במתח בין המידע החדש לתפיסת העולם הקודמת ואיך הוא יוצר משמעות מעוותת של רעיונות הקשורים בטראומה

  • Cognitive Appraisal Theory (Ehlers & Still, 1995)

    מתמקדת במשמעות המתעוותת של העצמי וההתמודדות עם הדחק - איך הטראומה "מנפצת" את העולם הקודם.

EPT

התיאוריה מתמקדת בסיבה שחלק מהקורבנות של אירועים טראומטיים מפתחים PTSD וחלקם לא.

התגובה לאירוע הטראומטי היא בעלת השפעה אדירה. אם יש תחושה שפעלת היטב במהלך הטראומה, היא מהווה גורם מגן משמעותי מפני PTSD; מנגד, אם יש תחושה שפעלת לא נכון, העצמי נפגע, ויש חשש גדול יותר לPTSD.

EPT הגתה את טיפול החשיפה הממושכת (Prolonged Exposure) לPTSD.

PE היא שיטת CBT הכוללות 8-12 מפגשים (במחקר - לרוב יותר) במשך שעה וחצי-שעתיים, שמפעילה את המטופלים המון - ושולחת אותם הביתה עם "שיעורי בית" - סביב חשיפה לטראומה.

על סמך ברית טיפולית חזקה, המטופלים - בגיבוי של המטפלים שלהם - בוחרים מעצמם להיחשף לגורמים מעוררי הטראומה שוב ושוב, עד שהתגובה שוככת (הלמידה נפרמת) ומאבדת מכוחה לעורר חרדה טראומטית. האותות הטראומטיים יכולים להיקשר בקשר למידה חדש וככה "למחוק" את התגובות הישנות.

PE מגובה בהמון מחקר וזכתה להצלחה אדירה. היא נחשבת היום לקו ההגנה הראשון בטיפול בטראומה.

אלא שEPT, כמו תיאוריות רבות אחרות, לא נוסתה על ולא תוכננה עבור מתבגרים. Gilboa-Schechtman et al, 2010 ניסו להתאים את הטיפול למתבגרים והשוו אותו לטיפולים אחרים (כי זה לא מוסרי לא לטפל בכלל!).

Treatment as Usual

משום שזה לא מוסרי לא לטפל בכלל, במחקרים קליניים נהוג להשוות לTAU - Treatment as Usual. כלומר, אם אנחנו בודקים טיפול לPTSD, נשווה אותו בהשוואה לטיפול הנפוץ עכשיו לPTSD - מה הייתה מקבל לו היית מבליח בסורוקה עם PTSD.

כמובן, שההשוואה דורשת הקצאה אקראית, ומספר גדול מאוד של נבדקים - מה שהופך מחקרים כאלו לקשים במיוחד.

בעיה נוספת במחקרי TAU היא שההשוואה היא בין המטפלים שבשגרה - עייפים ומלאים במטופלים - למטפלים צעירים יותר לרוב, שנחושים להוכיח טיפול חדש; זה לא כוחות.

לכן, בחרו להשוות לא לTAU, אלא לטיפול דינאמי קצר-מועד. להשוואה היו שלוש מטרות:

  • לבחון את היעילות של PE בקרב מתבגרים
  • להשוות את היעילות לזו של טיפול פעיל אחר - קרי, טיפול פסיכודנמי קצר מועד (TLDP)
  • לבחון את שימור ההישגים של שני הטיפולים - האם הם מחזיקים זמן רב לאחר הטיפול.

למרות ההבדלים הבולטים, היו הרבה נקודות דומות בין הטיפולים:

  • בדיקת טרום-טיפול במשך 3 שעות
  • טיפול שבועי
  • ממוצע דומה מאוד של זמן טיפולים ומשך טיפול בפועל
  • שאלוני BDI וCPSS בכל פגישה
  • הנחיית ההורים לפי הצורך
  • דבקות גבוהה בהוראות הטיפול

הממצאים מעידים על ירידה משמעותית יותר בתסמינים בקרב מטופלי PE, חרף יעילות גבוה גם בTDLP. היעילות של הטיפולים נשמרה גם 5 חודשים וגם 17 חודשים אחרי הטיפול - אם כי בטווח הארוך, היעילות של PE נהייתה זהה בערך לTDLP.

PE הציג גם מדדי תפקוד (Global Function) גבוהים יותר בקרב המטופלים לאחר הטיפול.

  1. דיסוציאציה היא הפרדה של תהליכים מנטליים שמחוברים באופן תקין. ↩

  2. חעלושס ↩