מאפייני הילוד

מצגת

הלוואי שהלידה תהיה קלה

ושיהיה לנו בריא, הילד

שיהיה מאושר לפעמים

וידלג מעל לתהומות

שיהיה לליבו כושר לשרוד

שיהיה שכלו ער, שירחיק ראות.

אך לא עד כדי

ראית העתיד

מתת זו

חסכו ממנו

חסדי שמים.

מתוך מעשה שהחל, ויסלבה שימבורסקה

התחלנו בתקופה הפרה-נטאלית, שמיד אחרה מגיעה תקופה הילוד (Neonatal/postnatal).

השנה הראשונה היא הכי מסוכנת לחיים² (ובמיוחד החודש הראשון) - התינוק פגיע מאוד ומשקיע מאמץ פיזיולוגי אדיר כדי להסתגל מחוץ לרחם.

בישראל, שיעורי תמותת תינוקות בשנה הראשונה הוא 3 ל1000 ילדים - שניים מהם כבר בחודש הראשון¹.

היות והשנה הזו כל כך מסוכנת, אני רוצה לדעת כמה סיכוי יש לו לשרוד. יש מבחן כזה - מבחן אפגר

מבחני אפגר וברזלטון

מבחן אפגר

המבחן הוא בדיקה קצרה שמתבצעת דקה, וחמש דקות אחרי הלידה. הוא נמדד בחמישה מדדים:

מדד	0 נק'	1 נק'	2 נק'
צבע	חיוור\כחול	גוף ורוד, גפיים כחולות	ורוד
דופק	לא נשמע	איטי (<100)	תקין (>100)3
טונוס שרירים	גפיים רפויות	תנועות גפיים קלות	תנועות מרובות
נשימה	אין	איטית ולא סדירה	טובה עם בכי
תגובה רפלקסיבית	אין	עיוות פנים	בכי

כל מימד נע בין 0-2 נקודות, בסולם בדיד, כאשר הציון הסופי נע מ0 עד 10. - 90% מהתינוקות מקבלים ציון מ7 ומעלה - ציון 5\6 קובע כי התינוק זקוק לעזרה כדי להגיע לדפוסי נשימה יציבים (ניקוי נוזלים, וכו') - ציון 3 או פחות - זקוק להתערבות רפואית מיידית כדי לשרוד.

המצב הראשוני של הילוד מושפע מהמון גורמים: - גורמים קשורים בסביבה התוך-רחמית - עישון, אלכוהול, תרופות, דיכאון - גורמים בזמן הלידה - חוסר חמצן, הסתבכות חבל התבור, אפידורל

ומה עם פגים? מחקרים מראים שציוני אפגר הם מנבאים יעילים של תמותת ילודים (Casey, McIntire & Leveno, 2001) - שבוע לידה 26-36: - - שיעור תמותה 315\1000 בציון 0-3 - - שיעור תמותה 5\1000 בציון 7 ומעלה - שבוע לידה 37 ומעלה: - - שיעור תמותה 244\1000 בציון 0-3 - - שיעור תמותה 2\1000 בציון 7 ומעלה

מבחן ברזלטון

מבחן נוסף הוא מבחן ברזלטון (NBAS) Neonatal beavioral assessment test. המבחן מייצר פרופיל הכולל את ההתנהגויות של הסתגלניות, נק' החוזק והחולשה של התינוק. הוא כולל 28 פריטים התנהגותיים ו18 פריטי רפלקסים.

ברזלטון מייצר ארבע ציונים המשקפים את יכולותיו של התינוק ביחס לארבע מטרות התפתחותיות: - ויסות המערכת האוטונומית (נשימה, טמפרטורה) - שליטה על המערכת המוטורית (כולל רפלסקים) - State regualtion (שליטה במצבי עוררות ובמעברים ביניהם) - אינטרקציה עם הסביבה

מערכת ההערכה היא לזהות מהו הטיפול הנדרש לילד בתחומים השונים - איפה צריך להתערב, ואיך צריך להדריך את ההורים.

בניגוד לאפגר, זהו לא מבחן שמבצעים בשגרה (הוא נורא ארוך), אלא רק לצרכי מחקר או בעקבות פגות.

דיכאון אחרי לידה

כחצי מהיולדות חובות דכדוך אחרי לידה (Baby blues) ב24 שעות שלאחר הלידה⁴. לגוף לוקח זמן להתאושש מהסערה ההורמונלית - לרוב חולפת אחרי 3-4 ימים. אולם, כ10-20% מהאמהות יחוו דיכאון מג'ורי עקב הלידה.

לדיכאון אחרי לידה יש השלכות קשות - בתקופה הכי רגישה של הילוד, פגיעה בתפקוד של האם היא משמעותית מאוד.

הרבה מהנשים מתפספסות אחרי הלידה - במיוחד לאור הציפייה של להעלות פוסט סוחט-דמעות שתי דקות אחרי הלידה. ישנו מאמץ לאתר אמהות עם דיכאון אחרי-לידה - בטיפת חלב, למשל, מעבירים שאלון לאם שמגיעה. החוק גם מכיר בקושי וברגישות של התקופה הזו⁵.

התופעה קיימת גם בקרב אבות - לאחרונה גילו שהלידה מאופיינת בשינויים הורמונלים גם אצל האב - ושם אפילו יותר קשה לגילוי.

רפלקסים

גם אפגר וגם ברזלטון בודקים רפלקסים - כנראה שזה חשוב! מה זה בכלל רפלקסים?

רפלקס זו תגובה אוטומטית "טבועה מראש" המתעוררת עקב גירוי מסוים. הרפלקסים מאפשרים לתינוק להגיב אל הסביבה בדרך מאורגנת ומסתגלת עוד לפני התנסות למידתית. לילוד ישנם יותר מ20 רפלקסים! הם מאפשרים לתינוק להגיב לעולם בצורה מסתגלת ולשרוד בעולם עוד לפני שהוא למד משהו. תארו לעצמכם שהיינו צריכים ללמד את התינוק לינוק - לא היה לו סיכוי לשרוד.

• בליעה תינוקות יבלעו כל נוזל שמטפטפים להם לפה
• מציצה (יניקה)
• הפנייה אם משהו מלטף את הלחי של התינוק, הוא מפנה את הפה לעברו
• הליכה
• אחיזה
• רפלקס בבינסקי אם מדגדגים תינוק בכף הרגל, הוא מקבל את האצבעות
• רפלקס מורו אם מנמיכים את התינוק בכיוון שמיטה, הוא מיד יפרוס את הזרועות ויפתח את האצבעות
• חיוך ישנם שלושה סוגי חיוכים:
• • חיוך אנדוגני - חיוך מפעילות לא-בשלה של מערכת העצבים. היא לא קשורה לכלום - קורה גם בשינה⁶.
• • חיוך אקסוגני - שמעתי צליל מעניין - אני מחייך. ככל שמערכת הראייה מבשילה, מחייכים גם לגירויים חזותיים.
• • חיוך חברתי - החל מ12 שבועות בערך, הגירוי שמוביל להכי הרבה חיוכים הוא פרצוף של אנשים אחרים! ככל שהתינוק מתבגר, החיוך הולך ונהיה בררני יותר - התינוק יחייך רק לעבר מי שהוא מכיר. ומה עם אוכלוסיות מיוחדות?
• • פגים מחייכים הרבה הרבה יותר חיוכים אנדוגניים. באופן מעניין, החיוך החברתי מגיע באותו זמן לאחר הלידה כמו תינוקות שנולדנו בזמן.
• • תינוקות עיוורים גם מחייכים (אבל החיוך האקסוגני שלהם קשור רק בשמיעה).
• • ילדים שגדלו במוסדות חיצוניים, במיוחד כאלו שהמטפלים שלהם מתחלפים - יש איחור בהופעה של החיוך החברתי. לפעמים יש פחות בררנות בחיוך.
• • ילדים עם פיגור שכלי מאופיינים גם בחיוך חברתי מאוחר יותר, והם פחות מופגנים - פחות הבעות פנים\התלהבות.

בשלב הראשוני, היישום של הרפלקסים האלו דורש את מלוא הריכוז של התינוק, שהולך ותופס שליטה עליהם בשבועות הראשונים שלאחר הלידה.

הרפלקסים קשורים גם בשבוע הלידה - פגים נולדים עם פחות מהם. רפלקס המציצה, למשל, מופיע רק בשבוע ה34.

רפלקסים מחולקים לרפלקסים אדפטיביים הסתגלותיים (כמו מציצה), ורפלקסים פרימיטיביים (כמו רפלקס מורו) - שאנחנו לא ממש מבינים למה הם שם. חלוקה נוספת היא לרפלקסים נעלמים לעומת נשארים - התינוק ינשום וימצמץ כל החיים, אבל רוב הרפלקסים ייעלמו בששת החודשים הראשונים - קליפת המוח תופסת שליטה עליהם, והם נהיים רצוניים.

הרפלקסים האלו גם מתשנים ומסתגלים בהתאם לסביבה - מה הדבר שאני אוחז בו? משהו חם? קר? מחוספס? כל זה יישנה את האחיזה שלי עם הזמן.

תקינות הרפלקסים מאותת את תקינות מערכת העצבים של היילוד - וגם היעלמות מסמנת המשך התפתחות תקינה של מערכת העצבים המרכזית.

הקשר הזה עובד גם הפוך - בפגיעות מוחיות או בזקנה, חלק מהרפלקסים האלו חוזרים.

חלק מהרפלקסים ניתן לצפות כבר ברחם - כמו אחיזה. חלקם אפילו מופיעים ממש מוקדם - לפי האצבע שהעובר מוצץ ברחם, אפשר לדעת מה תהיה היד הדומיננטית שלו.

מצבי הילוד

- נמנום

שינה פעילה (REM) ולא פעילה (NREM)

ילודים ישנים 17-20 שעות בממוצע, שפזורים באופן די אחיד לאורך היממה. התינוק מסגל דפוס מלא של יום\לילה - ערות ברוב היום ושינה רציפה בלילה - רק אחרי שנה. תנומות יום נעלמות לגמרי רק אחרי ארבע שנים! (פרופ' אבי שדה, אונ' ת"א) ככל שהתינוק מתגבר, שעות השינה הולכות ומתרכזות סביב הלילה, אבל לוקח זמן רב לתנומות יום להיעלם לגמרי. יש הורים וחברות שמנסים להשפיע על הדפוס הזה - "למשוך" את התינוק ער עד הערב, ולהאביס אותו באוכל לפני השינה. התינוק מסתגל - אבל עמית בכל זאת לא ממליץ.

ישנה שנת REM - שינה פעילה, לא סדירה, עם תנועות עיניים מהירות ופעילות חשמלית ערה במוח (שנת חלומות), ושנת NREM - שינה שקטה, סדירה, עם פעילות חשמלית מופחתת במוח וללא תנועות עיניים מרצדות.

ישנם הבדלים רבים בשינה לעומת מבוגרים. - אצל מבוגרים, REM מאופיינת בשיתוק מוטורי מהצוואר ומטה - לא אצל תינוקות. - אצל מבוגרים, השינה מתחילה בNREM ושוקעת לREM - אצל תינוקות זה הפוך. - אצל מבוגרים יש שרמות עומק שונות בתוך הNREM - תינוקות מבלים יותר זמן בשנת REM מאשר מבוגרים - משך מחזורי השינה שונה (אצל תינוקות, בערך 60 דק', לעומת 90 דק' אצל מבוגרים).

---

• ערנות פעילה
• ערנות לא פעילה זהו המצב הכי טוב לבדוק את התינוק.

בכי

בכי הוא הדרך הראשונה של התינוק לתקשר עם הסביבה. ישנם 4 סוגי בכי (Wolf): - בכי רעב - מתחיל בעוצמה הדרגתית ומתגבר - בכי של כעס - פתאומי וחזק יותר - בכי של כאב - מתחיל בצווחה חדה, הפסקת נשימה וממשיך באופן יותר עקבי - בכי תשומת לב - מתפתח יותר מאוחר, לאחר 3 שבועות בערך

רוב המבוגרים לומדים להבחין בין דפוסי הבכי השונים, והבכי מוביל לעוררות פיזיולוגית חזקה גם בנשים וגם בגברים. ההורים מבחינים יותר בין דפוסי הבכי של התינוק שלהם לעומת תינוק אחר, והורים מיטיבים להבחין בין סוגי בכי של תינוקות אחרים טוב יותר מאנשים שאינם הורים.

ניתן לגרום לתינוק לבכות על ידי השמעת בכי של תינוק אחר. זהו סממן ראשוני להתנהגות אמפטית, פרו-חברתית.

בכי הוא גם אחד הסממנים לפגיעה מוחית - הבכי שונה.

התינוק הממוצע בוכה 6-7% משעות היממה (86-100 דקות) - בהתחשב בכמה שהם ישנים, זה המון.

למרבה המזל, הבכי הולך ופוחת ככל שהתינוק גדל, ונוטה להיות יותר פסיכולוגי (תשומת לב, כעס).

עמית מציין שיש הורים שמנסים לחנך תינוקות לבכות פחות, וזו נטייה הרסנית. בכי זה טוב, אנחנו אוהבים בכי - הבכי הוא תסמין, והוא ייפסק כשיקבל מענה. אם תינוק בוכה - לגשת!

הבכי קשור גם בטמפרמנט של התינוק - יש תינוקות פחות בכיינים, ויש כאלו שלוקח להם יותר זמן להירגע. התעלמות מהבכי תוביל לכך שהתינוק יתייאש בשלב מסוים - מה שישפיע לרעה על הקשר שלו עם ההורה.

פגות

פג הוא תינוק שנולד החל מהשבוע ה23-4 (לפני זה הם לא שורדים). אחוז הפגות משתנה ממדינה למדינה, כאשר במדינות מפותחות פחות נולדים יותר פגים⁷. הפגות קשורה במתח האם, בגורמים סביבתיים ובלידות קודמות. הפריות גם מעלות מאוד את הסיכוי לפגות - במיוחד בקרב תאומים\שלישיות (צפוף!).

חלק מהפגים נולדים במשקל לידה נמוך (LBW) - פחות מ2.5 ק"ג, בלי קשר לשבוע הלידה. תינוק שנולד פחות מ1.5 ק"ג מסווג כבעל משקל לידה נמוך מאוד (VLBW) - שוב, בלי קשר לשבוע הלידה. ההתחשבות בשבוע הלידה היא במדד אחר - AGA (appropriate for gestational state). תינוק נמוך במדד זה (קטן ביחס לשלב ההתפתחות הוא תינוק (SGA (small for gestational state.

לידות במשקל נמוך מאוד - 1.1% מהלידות בערך - מאופיינות בסיכון הישרדותי ובסיכון לפגיעות התפתחותיות משמעותיות. פגים שנולדים מתחת לשבוע ה30 ושוקלים מתחת ל1500 גרם מאופיינים ב: - הפרעות בשינה - ערנות נמוכה - בכי צורמני - פחות ווקלזציות (קולות) - פחות קשר עין - סיכוי מוגבר לפגיעות התפתחותיות ותפקודיות - חשם לדימום מוחי

תינוקות שקטנים לגילם ההריוני (SGA) מאופיינים ב: - סיכון לבעיות התפתחות- שעור גבוה יותר של תמותה, מחלות ובעלות נוירולוגיות - פחות ערניית, קשים יותר בהאכלה - קשיים בקואורדינציה מוטורית, רגישות לקולות, דפוסי שינה פחות מאורגנים, קשיי למידה והיפראקטיביות אולם, תינוקות כאלו מסוגלים להדביק את הפער. במיוחד, קשר טוב עם ההורים מסייע מאוד להתפתחות תקינה. אולם, מצבם השונה של התינוק מסכן את הקשר הזה - חלק מההורים נרתעים (התינוק מזכיר יותר חפיסת גבינה צהובה, לפי עמית - זה מוזר), וחלקם מציפים את התינוק.

הפגות מחולקת לשלושה גילאים: - גיל הריוני - הזמן שעבר מרגע ההפריה (נולדת בשבוע שעבר, השבוע ה33 להיריון? אתה בן 34 שבועות - 33 ועוד שבוע) - גיל כרונולוגי - הזמן שחלף מרגע הלידה (נולדת בשבוע שעבר? אתה בן שבוע) - גיל מתוקן - הגיל בו אמור היה להיות אם היה נולד במועד (מזל טוב, נולדת לפני שלושה חודשים! אבל נולדת חודשיים לפני הזמן - אתה בן חודש!) הגיל המתוקן הוא הרלוונטי בהקשרי התפתחות - תינוק שלא זוחל בגיל חצי שנה זה דבר אחר - אבל אם הגיל המתוקן שלו הוא שלושה חודשים, זה משהו אחר.

ומה עוזר לפגים? - עיסוי במשך 10-15 דקות, במהלך חמישה ימים, גרמו לעלייה של 20-48% במשקל של פגים ושל קיצור משמעותי בזמן השהות בפגייה (Field, 2010). שמן הגביר את היתרונות האלה - שיטת הקנגורו - מבוססת על נשיאת התינוק צמוד לגוף על מנת להגביר את המגע הפיזי בין ההורה לילד

פגיעות, עמידות\חוסן, סיכון

• פגיעות (vulnerability) - הרגישות של התינוק להינזק מגורמים חיצוניים יש תינוקות שמגיעים חרדתיים יותר, או עם מומים בלב.

• סיכון (risk) איך הפגיעות הזו פוגשת את המציאות. אם נולדתם עם מום בלב, מצבכם יהיה שונה מאוד בשכונה ליד סורוקה לעומת איפושהו בג'ונגל. הצטברות של גורמי סיכון גם משחקת תפקיד.

• עמודות, חוסן (resilience) תינוקות מגיעים גם עם חוסן מסוים - יכולת להסתגל בהצלחה גם לנוכח מפגעים חיצוניים. אלו גורמים כמו גורמים גנטיים (טמפרמנט כזה או אחר, למשל) וגורמים סביבתיים.

---

1. שיעור תמותת התינוקות הוא מדד טוב למצב הבריאותי במדינה נתונה - רק מערכת בריאות טובה יודעת להתמודד עם האתגרים שמאפיניים את התקופה הזו. ↩

2. שיעור המוות עד גיל שנה הוא הגבוה ביותר עד לפחות גיל 55. ↩

3. איך יכול להיות שדופק תקין של תינוק כל כך גבוה? עמית מסביר - הוא קטן! ↩

4. אפילו בלידה מהסרטים, אומר עמית, וסרט אמריקני, לא מזרח-תיכוני - האמא יוצאת מחדר הלידה עם האיפור והכל. ↩

5. החוק, למשל, מעניש נשים שהמיתו את התינוקות שלהן בשנה הראשונה ענישה חמורה פחות - ~5 שנים לעומת 15-25 בשאר המקרים (לא עצה משפטית, אומר עמית). ↩

6. לא לגלות להורים - שמשוכנעים שהתינוק מחייך אליהם. הוא לא רואה אותם, לא מזהה אותם, וזה לא קשור לכלום. ↩

7. בבנגלדש, למשל, חצי מהתינוקות הם פגים! ↩