פסיכולוגיה אבנורמלית

מהי נורמליות?¶

לפי פרויד, הנורמליות היא האהבה והעבודה - היכולת לנהל מערכות יחסים משמעותיות ולהיות פעיל.

בהמשך התפתחו מאפיינים נוספים: - ראייה מותאמת של המציאות בלי הערכה עצמית מוגזמת, הזיות, או פרנאויה למשל - ויסות עצמי - היכולת להרגיש, אך לא במידה שמשבשת מערכות יחסים, וכזו נשלטת (היכולת להירגע מזעם, למשל) - הערכה וקבלה עצמית - המחשבה על עצמך כחבר קרוב ואהוב, למרות החסרונות

מהי אבנורמליות?¶

נוהגים לדבר על ארבע הD: - חריגה - Deviance - Distress - מצוקה - חוסר תפקוד -Dysfunctionality - סכנה - Danger

יש המוסיפים קריטריונים כמו הפרה של כללים מוסריים, והיעדר שליטה עצמית.

האם אבנורמליות היא מחלה?¶

There is a crack in everything; that's how the light gets in Leonard Cohen

לפי נחשון, הסבל הוא לא באג - הוא פיצ'ר. הכל בסדר: כולם סובלים. סיווג מצב פסיכולוגי כאבנורמלי או פאתולוגי מעיד על כך שאין בו יתרונות. לא כך הדבר ברוב המצבים הפסיכולוגיים - לפחות לא ברמה האבולוציונית. לא כיף להיות בדיכאון, אבל יש בכך יתרונות הישרדותיים.

ולמרבה המזל, הסבל שוכך עם הגיל¹ - ממצא מבוסס במחקרים אדירים.

בחלק מהמחקרים, התנהגות 'אבנורמלית' מעניקה יתרונות. דיכאון, לדוגמה, מקטין את הסיכון בעימותים בינאישיים, דרך אימוץ עמדה נחותה במצבים (אובדן, תבוסה, דחיה חברתית) בהם נראה שהסיכוי להשיג עליונות חברתית נמוך. יתרה מכך, ראיית המציאות של אנשים דיכאוניים נוטה להיות יותר מבוססת - הם פגיעים פחות להערכות יתר ואשליות. הפרעות דוגמת הפרעת קשב וריכוז, למשל, כרוכה בלא מעט יתרונות הישרדותיים - ה'הפרעה' נובעת מחוסר התאמה מקרי לחיים המודרניים ("בשביל מה צריך את כיתות הענק האלה?"). אחוז עצום מהאנשים (לפי סקרי ענק באירופה, ~39%) יקבלו אבחנה פסיכיאטרית מתישהו במהלך חייהם. חלק גדול מהסבל הכרוך באבחנות אלו נובע מסטיגמה חברתית, לא מההפרעות עצמן - ולכן נרמול הוא חלק גדול מהפתרון.

האם ניתן לאבחן אבנורמליות?¶

זה מה שבדק המחקר של דוויד רוזנהן (1973). רוזנהן ערך שני ניסויים: באחד שלח מתחזים לבית החולים, וכולם אובחנו כחולים, ובשני התריע על מתחזים אך לא שלח אותם - ובשני המקרים, אובחנו רבים כלוקים בהפרעות פסיכיאטריות (8\8, 40\193).

כדי למנוע טעויות כאלה, ישנם שתי מערכות אבחון³ סטנדרטיות:

DSM-V (אגודת הפסיכיאטרים האמריקנית): מערכת סטנדרטית לאבחונים של הפרעות פסיכיאטריות (גרסא ראשונה מ1952). רוב ההפרעות הן נוירולוגיות - בלא גורם מחולל².
ICD-10 של ארגון הבריאות של האומות המאוחדות, העוסק בכל המחלות.

ביקורות על כלי האבחון - DSM וICD¶

שני המערכות האלו סופגות ביקורת קשה מרבים בעולם הפסיכולוגיה. אגודת הפסיכולוגים הבריטית, למשל, מאשימה שתגובות נורמליות רבות תויגו כעניינים רפואיים, אשר הטיפול בהם עושה נזק אדיר. עוד נטען כי אחוז האנשים אשר יאובחנו בחייהם כלוקים בהפרעה כזו או אחרת הוא עצום, וכי האבחונים נתונים ןהשפעות תרבותיות, ערכיות וסובייקטיביות. הרבה מה'פתולוגיות' מקורן בעוני, אבטלה, או טראומה. יש אפילו הטוענים כי עצם שיום הקשיים האלו כהפרעות ומחלות לא מסייע בדבר, אלא רק עושה נגד נוסף.

חלופות לDSM\ICD¶

שני הכלים האלו עברו הרבה 'טלאים' לאורך שנים, ולכן גורמים אחרים ניסו לפתח כלים אחרים מאפס.

RDoC - יוזמה של הNIMH. שם דגש על קישור לרמות הקוגנטיביות-מוחיות-גנטיות.
HiTOP - דגש על קישור להבדלים בינאישיים באישיות - נשען על תיאוריות אישיות.

גורמים רבים בארצות הברית ומחוצה לה אפילו מסרבים לממן מחקרים המבוססים על הDSM והICD לטובת הכלים האלה.

סיווג ואבחנה של הפרעות נפשיות¶

הפסיכולוגיה האבנורמלית היא הענף העוסק בחקר ובטיפול בהפרעות נפשיות - תסמין(ים) המאובחן בהפרעה משמעותית בקוגניציה, יציבות רגשית ובהתנהגות, המשקפת פעילות בלתי תקינה ברבדים הפסיכולוגיים, ביולוגיים או התפתחותיים המרכיבים את התפקוד הנפשי של פרט מסוים.

הפרעה נפשית מאופיינת במידה רבה בחומרה שלה - תחושה של 'באסה' היא דבר טבעי, אבל בעוצמה גבוהה ומשך זמן ארוך יותר היא מסווגת כדיכאון.

הפרעות נפשיות מרכזיות¶

הפרעה דו-קוטבית (מאניה-דפרסיה)¶

ההפרעה הדו קוטבית מאופיינת בהתקפים של מאניה⁴ והתקפים אחרים של דיכאון. המאניה היא הרכיב המבדיל לעומת דיכאון - די בהתקף אחד בכדי לאבחן בהפרעה דו קוטבית. מיעוט החולים אף יחוו מאניה ללא הדיכאון. התקפי מניה נמשכים בערך שבוע ברוב המקרים.

הסובלים מהפרעה זו מאובחנים בטווח קיצוני מאוד של מצבי רוח, ושינויים תכופים.

ההפרעה נוכחת בערך באחוז אחד מהאוכלוסייה, ללא אפלייה בין המינים - ככל הנראה הערכת חסר. ההפרעה מתפרצת בסוף גיל ההתבגרות עד תחילת הבגרות הצעירה, ויש לה רכיב גנטי חזק - התאמה של 40-80% בתאומים מונוזיגוטיים. ההפרעה לרוב אינה מחזורית ומשך ההתקפים והמאפיינים אינדיוידואליים מאוד. שיעור ההתאבדות בקרב חולי מאניה-דפרסיה גבוה במיוחד - רוב ההתאבדויות הן בשלב היציאה מהדיכאון והכניסה למאניה.

הטיפול הפרמקולוגי לדיכאון חד-קוטבי שונה מזה של דו-קוטבי, ואבחון לא נכון יכול לגרום להתפרצות של התקף מאני.

מה מאפיין התקף מאני?¶

ההתקף המאני מאופיין בלפחות שלושה מהסימפטומים הבאים, הנוכחים בעוצמה רבה, ושונים מהתנהגות נורמטיבית: - הערכה עצמית מנופחת - מעבר לדימוי עצמי חיובי, מנותקת מהמציאות (למשל: אני אהיה מחר נשיא ארה"ב, ארוויח מיליונים בבורסה וכו') - צורך מופחת בשינה - דיבור מהיר, רב מהרגיל ואסוציאטיבי - שיחה מזגזגת ולא רציפה - שטף של רעיונות, מחשבות רצות - הסחת דעת קלה - עלייה בהתנהגויות מכוונות מטרה - דבקות קיצונית במטרה מקרית - רוגז\תוקפנות - חוסר שקט - מעורבות יתר פזיזה בהתנהגויות מענגות ומסוכנות בפוטנציה

קריטריונים לאבחון:¶

שינויים קיצוניים במצבי רוח, פעילות ואנרגיה שנמשכים לפחות כמה ימים⁵.
לפחות שלושה מהסימפטומים הנ"ל
ההפרעה פוגעת בתחומי החיים המרכזיים (בזבוז כספי מופרז, הרס מערכות יחסים, שיקול דעת לקוי), צורך באשפוז למניעת פגיעה עצמית\באחרים
השינויים אינם נובעים משימוש בסמים

דוגמאות להתנהגות מאנית הן השקעת סכומים אדירים בהימורים בלתי סבירים, מסעות קניות אדרים גם כשאין כסף, פרודקטיביות מוגזמת המובילה לעבודה סביב השעון (במקרים מתונים יותר המאפשרים לחולה להמשיך לתפקד), הרפתקאות מיניות פרועות, פרצי יצירתיות⁶.

הפרעת אישיות גבולית (Borderline Personality Disorder)¶

הפרעת אישיות שונות בהכרח מהפרעות אחרות. בפרט, הפרעות אישיות הן חלק מהותי באופי של החולה - מצב מתמשך וקבוע, אפילו בתדירות של כל כמה שעות (לעומת כל כמה ימים\שבועות של התקפים מאניים). הפרעת אישיות גבולית⁷ נפוצה באחוז-שני אחוזים מהאוכלוסייה, ונפוצה יותר בקרב נשים. היא מאופיינת במצבי רוח קיצוניים, הפכפכים ודיכוטומיים - אותו אדם יכול לאהוב מאוד את האנשים הקרובים לו ולהעריך אותם בצורה מופרזת, וברגע להתהפך ולתעב אותם. מכיוון שהחולים תופסים את ההפרעה כחלק מעצמם, הם לעיתים נמנעים מטיפול (זה מי שאני, ואין במה לטפל).

בתמצית: עצם המאפיינים (למשל, שמיעת קולות) עלולים לאותת על בעיה - אך אינם בהכרח בעיה כשלעצמם.

אבחנת הפרעת אישיות גבולית¶

דפוס נרחב של אימפולסיביות וחוסר יציבות ביחסים בין אישיים, בערך העצמי ובמצבי הרוח, המתבטא החל מהבגרות המוקדמת ומתקיים לאורך החיים. ההפרעה מאופיינת ב:

הפגנת נסיונות נואשים להימנע מטישה אמיתית או מדומיינת, המלווה בדיכוטומיות
נטייה ליחסים בינאישיים מאוד בלתי יציבים בין אידיאליזציה להערכה מופחתת (דה-וליואציה) של האחר
הפרעה בזהות - תחושת עצמי בלתי יציבה ולעיתים תלויה באחרים
התנהגות אובדנת, איומים אובדניים ופגיעה עצמית (לעיתים ממקום של קריאה לעזרה)
תחושת ריקנות כרונית
אי יציבות רגשית ושינויים קיצוניים במצב הרוח, הנמשכים מספר שעות עד מספר ימים
זעם בלתי מידתי וקושי לשלוט בו (מצב רוח עצבני, נטייה עזה לריב)
אימפולסיביות המתבטאת לפחות בשני תחומים מרכזיים (כספים, מיניות, סמים, נהיגה לא אחראית, התקפי אכילה)
חשיבה פרנואידית או תסמיני ניתוק עצמי (דיסוציאציה) חמורים הקשורים למתח

הפרעה אובססיבית קומפולסיבית - OCD¶

קריטריונים לאבחון¶

נוכחות של אחד מהשניים:
- אובססיות: מחשבות חוזרות וטורדניות, החודרות להכרת האדם. הלוקים במחשבות אלו מודעים לחוסר ההיגיון שבהן אך אינם יכולים לדכא אותם. (מחשבות כמו, 'סגרתי את הגז? נעלתי את הדלת? רחצתי מספיק פעמים ידיים?'). המחשבות אינן מכוונות או נשלטות וכרוכות בסבל רב.
- קומפולסיות - ההתנהגויות המופעלות כתגובה למחשבות האובססיביות - קבועות, לא רצוניות, מפחיתות זמנית את החרדה ובעלות אופי טקסי.
הפרעה בשגרת היומיום בעקבות האובססיות או הקומפולסיות (הימנעות ממפגשים חברתיים, למשל).
שלילת הפרעות אחרות⁹ (ישנן תופעות רבות אחרות עם אופי אובססיבי - דוגמת אנורקסיה).

הטיפול בOCD כרוך בראש ובראשונה בניתוק הקומפולסיות מהאובססיות - לתת למחשבות לעבור בלי תגובה, ובכך לשבור את מעגל הקסמים בין המחשבה להתנהגות.

מחשבות הן כמו חתולים - אם מאכילים אותם, הם חוזרים. אמרה מעולם היוגה⁸

סכיזופרניה¶

סכיזופרניה מחולקת לתסמינים חיוביים (תופסת להתנהגות קיימת) ושליליים (גריעה של התנהגויות מסוימות).

תסמינים חיוביים כמו: - הזיות - חוויה חושית שלא חווים אחרים - לרוב שמעיתיות, או ריחניות - אשליות - פרשנות מוזרה מאוד למצבים קיימים (הייתי אצל רופא שיניים, הוא שם שתל לסתימה, ובתוכה משגר מחשבות, האנשים בטלוויזיה מדברים אליי ישירות...) - מחשבה והתנהגות בלתי מאורגנת - קפיצה מנושא לנושא עד שלא ברור על מה מדברים, חשיבה אסוציאטיבית

תסמינים שליליים כמו: - ביטוי רגשי שטוח ולא תואם (תגובות רגשיות רופסות) - היעדר תגובות רגשיות חזקות. - אבדן הנאה - ירידה במוטיבציה וביוזמה חברתית, סבילות יתרה - דיבור דל - משפטים קצרים עם מעט מלל

שני התסמינים מובחנים בבסיסם הביולוגי ובתגובתם לתרופות. התסמינים השליליים מלווים בהקטנת נפח המוח (יותר CSF) והתסמינים החיוביים הם סביב חוסר איזון במערכת הדופמינרגית (לרוב מעודף קולטנים). הטיפול התרופתי מתרכז לרוב בתסמינים החיוביים, וגורר איתו לפעמים חלק מהתסמינים השליליים.

לסכיזופרניה יש רכיב גנטי חזק - לתאומים זהים יש מתאם של 48% (אם תאום אחד חולה, זהו הסיכוי שיחלה גם השני - כמעט פי 50 לעומת השיעור באוכלוסייה). ישנה גם השפעה סביבתית סביב גורמי סיכום ידועים - גדילה בסביבה קשה, שייכות לקבוצות מיעוטים ושימוש (תכוף!¹⁰) בקנאביס.

קריטריוניים לאבחון¶

תסמיני הפרעה לאורך שישה חודשים לחות
שלב פעיל הנמשך לפחות חודש ברציפות הכולל לפחות אחד מהשלושה הראשונים:
- אשליות
- הזיות
- דיבור בלתי מאורגן
- התנהגות פסיכומוטורית חריגה מאוד, דוגמת קטטוניה
- תסמינים שליליים
פגיעה משמעותית בתחום חיים עיקרי דוגמת לימודים, עבודה, מערכות יחסים, המאופיין בהתדרדרות לעומת המצב הקודם.
שלילת אבחנה אחרת (כמו הפרעה סכיזואקטיבית, דיכאון או הפרעה דו-קוטבית, שבה צורות מסוימות של מאניה מזכירות מאוד סכיזופרניה).
שלילת השפעות פיזיולוגיות דוגמת סמים אן חומרים דומים
שלילת אבחנה מוקדמת של מצבים דוגמת אוטיזם

דיכאון (מג'ורי)¶

קריטריונים לאבחון¶

חמישה או יותר מהקריטריונים הבאים, במשך חמישה שבועות או יותר ובשינוי מהמצב הקודם: - מצב רוח דיכאוני (רוב היום, כמעט כל יום) - אובדן הנאה¹¹ - שינוי קיצוני (בלתי מכוון) במשקל - הפרעות שינה (אינסומניה או היפרסומניה) - עוררות או דיכוי פסיכומוטורי (מדי יום) (הכל קורה מאוד לאט, או מאוד מהר) - עייפות, חוסר אנרגיה - תחושה של חוסר ערך או אשמה מוגזמת - קשיים בריכוז ובחשיבה, חוסר החלטיות - מחשבות הולכות וחוזרות על המוות¹² (לא רק פחד ממוות) - שלילת הפרעה סכיזואפקטיבית או דו קוטבית

כמה עזרים מבוססי מדע לדיכאון¶

לא תחליף לטיפול!

תמיכה חברתית. זהו הרכיב הכי חשוב!¹⁴
נקיטה בפעילויות שגרמו בעבר להנאה (תחביבים, עיסוקים), ולא להפסיק למרות אובדן ההנאה¹³.
פעילות גופנית, במיוחד עם רכיב אירובי (לדיכאון, ובכלל)
חשיפה לאור שמש
אכילת כמות מספקת של פחמימות

הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD)¶

פוסט טראומה היא מערך של סימפומים, והיא מההפרעות הבודדות על הDSM שנובעת ממחולל אטיולוגי - אינטרקציה עם אירועים טראומטים, כמו: - חוויה או עדות ישירה של עדות טראומטי - עדות עקיפה לאירוע טראומטי - חשיפה חוזרת לאירוע טראומטי במהלך ביצוע תפקיד מקצועי

כאשר אירוע טראומטי הוא אירוע בעל סכנה ממשית נתפסת, איום או התמודדות עם מוות.

רק מיעוט מהנחשפים לאירוע בודד יפתחו תסמינים שישארו לאורך זמן - פחות מ20%. לעומת זאת, בחשיפה ממושכת הסיכויים מזנקים ל80%!

בחודש הראשון לאחר חווית האירוע, התסמינים האלו יסווגו כASD (Acute Stress Disorder), ואם התסמינים ממשיכים ההפרעה תסווג כPTSD.

קריטריונים לאבחון¶

רבים מהסימפטומים דומים מאוד לדיכאון - האחבנה חשובה מאוד.

קיום של אירוע טראומטי
תסמינים מארבעת המקבצים (חודרנות, הימנעות, עוררות יתר, שינויים שליליים ברגש ובקוגניציה).
משך ההפרעה עולה על חודש ימים
מצוקה משמעותית המתבטאת בפגיעה חברתית, תעסוקתית או אזורים חשובים אחרים
התופעות לא נגרמות בגלל טיפול תרופתי, חומרים ממכרים או מחלה
שלילת הפרעה אחרת (אבחנה מבדלת)

חשוב להבחין גם במצב של קו-מורבידיות - קיומה של יותר מהפרעה אחת (דיכאון ופוסט טראומה, למשל, מופיעים יחד בשכיחות גבוהה).

חודרנות¶

חוויה מחדש של תכנים הקשורים לאירוע (לפחות אחד) - זיכרונות חוזרים, לא רצוניים של האירוע - סיוטי לילה - תגובות דיסוציאטיביות, החל מניתוק קצר ועד לאובדן מלא של מודעות - מצוקה פסיכולוגית משמעותית או ממושכת בעקבות חשופה לגירויים הקשורים לאירוע (גירויים קטנים מספיקים) - תגובה פיזיולוגית ברורה בעקבות חשיפה לגירויים קשורים (למשל: תחושה של חום\קור כפי שהיה באירוע)

הימנעות¶

הימנעות עיקשת ומתמשכת מאירועים קשורים לאירוע (לפחות אחד) - - ניסיון להימנע ממחשבות, תחושות או שיחות קשורות לאירוע - - נסיונות להימנע ממקומות או מאנשים המעוררים זכרונות של האירוע - פגיע להכללה

עוררות יתר¶

לפחות שניים מ: - התנהגות תוקפנית או רגזנות - הרס עצמי\נטילת סיכונים מופרזת - דריכות מתמדת - תגובת עירור מופרזת - קשיי ריכוז - קשיי שינה

שינויים שליליים ברגש ובקוגניציה¶

לפחות שניים מ: - חוסר יכלת להיזכר במאפיינים של האירוע (הדחקה של ממש) - אמונות וציפיות שליליות ומתמידות על אודות העצמי והעולם ('אם אעלה לאוטובוס, הוא יתפוצץ') - האשמה חוזרת של העצמי - 'אשמת ניצולים' - או האשמת גורם אחר בלתי קשור - רגשות שליליים קשים (פחד, זעם, אשמה או בושה) - עניין מופחת בפעילויות - תחושת זרות או ניכור (התנהגות 'רובוטית') - משרעת מופחתת של רגשות, דלדול רגשי, חוסר יכול להרגיש רגשות חיוביים.

גורמי סיכון¶

עוצמה ומשך אירוע טראומטתי
עוצמת התחושה של סכנת מוות
היסטוריה של טרומה מוקדמת
מגדר נשי
שייכות למיעוט
היעדר תמיכה חברתית
אינטיליגנציה נמוכה
דיסוציאציה במהלך האירוע
קושי לתמלל את האירוע¹⁵
שינוי חיים מעוררי לחץ טרם האירוע
שימוש בסמים

דרכי טיפול¶

PTSD לא מגיבה היטב לטיפול תרופתי בלבד, ויש חשיבות רבה לטיפול מהיר ככל האפשר - פסיכותרפיה - ובייחוד טיפול קוגנטיבי התנהגותי (CBT) - שיטת EMDR - Eye Movement Desensitization and Reprocessing השיטה כרוכה בטיפול שיחתי תוך התמקדות בגירוי חזותי (למשל: המטפל מזיז את אצבעותיו והמטופל עוקב תוך כדי שחזור האירוע). - מודעות מרובה (Mindfullness) ויוגה - שימוש בסמים בפיקוח רפואי (קנבים, מחקרים חדשים בMDMA)

"אתם באחד הגילאים הכי סובלים" (נחשון) ↩
אך ישנם גם מצבים כמו PTSD, שם הטראומה היא גורם מחולל, או האנטינגטון - שם המחולל הוא פגם גנטי. ↩
ישנם גורמים פוליטיים מובהקים לאבחנה: אבחנה היא תנאי לכספי ביטוח, או תוצר של גורמים חברתיים (הומוסקסואליות הייתה בעבר בDSM, וPTSD נכנס בעקבות מלחמת וייאטנאם). יתרה מכך, רבים ממחברי הDSM (~70%) הצהירו בעבר על ניגוד עניינים בעקבות עבודה עם חברות תרופות. ↩
מאניה היא לא מצב רוח מרומם כמו בדעה הרווחת, אלא מצב רוח רע, עצבני ואימפולסיבי ↩
שינויים קיצוניים פחות וקצרים יותר הם לעיתים היפומאניה ↩
ההפרעה מקושרת לאמנים מפורסמים רבים - ואן-גוך, למשל, סבל ככל הנראה מהפרעה דו קוטבית. ↩
ההפרעה 'גבולית' רק בשם - מדובר בהפרעה קשה ומובהקת. ↩
מי שניסה אי פעם מדיטציה ישים לב שהמוח שלנו פולט כל הזמן מחשבות דביליות - זה לא דבר חריג או פסול, ולא צריך להתייחס אליהן יותר מדי ברצונית. ↩
אצל ילדים, למשל (ולעיתים נדירות מאוד, אצל מבוגרים), חיידק הגרון סטרפטוקוק עלול לגרום לOCD. מחקרים עכשווים בודקים את האפשרות של OCD כמצב אוטו-אימוני. ↩
שימוש יומיומי לפחות. זהו ממצא חזק שעלה בכמה מטא-אנליזות, ונובע ככל הנראה מהאינטרקציה עם הרכיב הגנטי. ↩
זהו התסמין הכי בולט והכי משמעותי ↩
בניגוד לאגדה האורבנית, זהו תסמין משמעותי ורציני ולא רק קריאה לתשומת לב - על פי כמה אם ישנו תכנון ממשי של דרך המוות. ↩
זהו אמצעי טיפולי של ממש - Behavioural activation ↩
מערכות יחסים בכלל הן רכיב חשוב באושר, בהינתן שיודעים לבטא את הצרכים בהן - ואז הן מזינות. אם לא יודעים לבטא את הצרכים, הם נהפכות למזיקות - ולאחד הגורמים הכי מאמללים שיש. ↩
זהו התסמין ההופכי לדיסוציאציה - היכולת לתאר את האירוע במילים מעידה על חיבור שמהווה גורם מכריע בהתמודדות עם אירוע טראומטי. ↩