פסיכופתולוגיה

ספר, סילבוס, סילבוס (2), מודל, מודל (2)

תוכן העניינים

1. מבוא

2. דיכאון

3. הפרעה דו-קוטבית

4. אובדנות

5. הפרעות אישיות

6. הפרעות חרדה

7. פאניקה

8. אגורפוביה

9. חרדה חברתית

10. הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD)

11. הפרעה טורדנית כפייתית (OCD)

12. הפרעות אכילה

13. סכיזופרניה ודיסוציאציה

מבוא

מצגת

פסיכופתולוגיה היא התנהגות אבנורמלית, בין שדרמטית ובין ששגרתית אך מוקצנת, אשר פוגעת בתפקוד ו\או באיכות החיים. דפוסי התנהגות אבנורמליים מסוימים משויימים לכדי אבחנות (דיכאון, סכיזופרניה וכו') המכונות הפרעות.

הדפוסים מוגדרים בכמה מהקטלוגים הנודעים שבחנו בסמסטרים הקודמים, דוגמת הDSM האמריקני או הICD של ארגון הבריאות העולמי¹. האבחנות, איפוא, הן מטרות נעות, אשר משתנות ומתעדכנות בהתאם לתקופה².

ר' גם: אבנורמליות (מתוך: מבוא לפסיכולוגיה)

מהי התנהגות אבנורמלית?

כולנו 'אבנורמלים' במידה מסוימת, ולכן קל להזדדהות עם הרבה מהתוכן המועבר - אבל לא כל אבנורמליות היא פתולוגית. האבחנה הזו מכונה הפרעה יטרוגנית (Iatrogenic illness), והיא תופעה נפוצה ומוכרת. ההפרעה הזו נובעת מהאופי האינטימי של המחשבות הפנימיות, המשלות תחושה של ייחודיות מוגזמת.

מה שמבחין בין מידה 'רגילה' של אבנורמליות להפרעה של ממש הם החומרה והמשך של התסמינים. התנהגות אבנורמלית היא מקרה קיצון (לא סבבה), ביחס לסביבה וביחס לנורמת ההתנהגות של אותו האדם. חשבו למשל על הדוגמאות הבאות:

• במקרה של אבל: כמה זמן נורמלי להתאבל? באיזה אופן? מתי חוזרים לחיים? קשה למתוח את הגבול בין אבל לגיטימי לפתולוגי.

• אדם מסתובב עם עגלת קניות ברחוב. ליד בסופר? ל"ג בעומר? אולי. ככה סתם באמצע הרחוב? חשוד.

בקיצור: אבנורמליות היא יחסית.

עם זאת, לא בכל הפרעה ראוי לטפל. הקריטריונים העיקריים הם הסבל לאדם ולסביבתו. בפוביה מדינוזאורים או פחד מטיסות כראה שלא כדאי לטפל; במאניה-דפרסיה שמובילה לשיקול דעת מוטעה^(לעומת^ ^הנורמה)^ צריך.

ההגדרה לפסיכופתולוגיה היא רב ממדית; אין די לא בהגדרה של האדם ולא בהגדרתה של סביבתו לקביעת הפרעה פסיכופתולוגית.

השאלה המתבקשת היא מה נורמלי?. מי קובע מה נורמלי?

מימדי התנהגות אבנורמלית

אין הגדרה אופרציונלית אחת ומוחלטת לאבנורמליות.

אבנורמליות היא אוסף של מדדים שמשתנים ומתעדכנים בהתאם לתקופה; אין תנאי מספיק אחד או התנהגות מספקת אחת. אין אפילו מאפיין יחיד שכל ההתנהגויות האבנורמליות חולקות.

התנהגות אבנורמלית מוגדרת כיום בשמונה מדדים:

סבל

של המטופל, או של הסביבה.

לאו דווקא הדבר הראשון שקופץ לראש, אך מאפיין מרכזי באבחון התנהגות אבנורמלית³. הסבל הוא מנבא עיקרי בהפרעות אבנורמליות - הפרעות קשות אפילו גוררות כאב פיזי. ישנם אפילו אנשים הדרושים המתת חסד בעקבות הפרעות אבנורמליות.

אולם, האם בהכרח ה'סובלים' מהפרעות נפשיות אכן סובלים?

חשבו על הבחור שמטפס על עגורנים, או על פסיכופתים, או אנשים בהתקף מאני⁴. כל אלו לא בהכרח סובלים.

ומנגד, האם כל מי ש'סובל' סובל מהפרעה נפשית?

תקופות גרועות, מטלות מצטברות או לנקות את הבית כולם גורמים לסבל; אין די בכך לאפיין התנהגות אבנורמליות. הדוגמה המובהקת ביותר היא אבל - האבלים לעיתים מפגינים תסמיני דיכאון, וסובלים באופן קשה, אך אינם מפגינים התנהגות אבנורמלית.

פגיעה בתפקוד \ התנהגות בלתי מסתגלת

אדם שמתקשה לעמוד בהצלחה במטרות החיים שלו ובשגרה שלו, ולא מצליח להסתגל לנסיבות המשתנות.

מטרות החיים משתנות בהתאם לתקופה, לאדם ולשלבי החיים, אך לרוב ישנם מאפיינים משותפים. למשל, כל הילדים אוהבים לשחק עם ילדים אחרים; ילד שלא רוצה לשחק זו נורת אזהרה. סממן נוסף הוא ירידה בתפקוד לעומת העבר - אדם שהיה מסוגל לנהל שגרה מסוימת ואיבד את היכולת הזו - כמו אנשים עם דיכאון קשה.

התנהגות אדפטיבית היא התאמת ההתנהגות בהתאם למצב - כמו התאמת הלבוש לפי המקום שאליו אנחנו הולכים. חוסר הסתגלות מאופיינת בקשיחות מחשבתית (היעדר set switching).

סטייה סטטיסטית

בעיתות משבר, דיכאון וחרדה באוכלוסייה עולים; לפתע, תסמינים כאלו הם לא בהכרח סממנים להפרעה. מנגד, הפרעה נפוצה באוכלוסייה היא עדיין הפרעה.

כולם חווים קצת חרדה חברתית; אלו שחווים בעיקר חרדה חברתית (ואפילו, אלו שלא חווים חרדה חברתית אף פעם), עלולים להיות אבנורמלים. להתנהגויות אחרות יש טווח נורמלי (כמו השאלה המזעזעת הזו על אנשים שמתקלחים לפני שהולכים לישון), שחריגה ממנו עלולה להיות סממן אבנורמלי. לפעמים אפילו מופע בודד של התנהגות הוא סטייה סטטיסטית (הבחור עם העגורנים).

בקיצור - השאלה המתבקשת היא סטייה סטטיסטית ממה?**

בתקופת הקורונה, טקסי הניקיון עם האלכוג'ל היו נורמטיביים; עכשיו זה כנראה מוזר.

הקושי במאפיין הזה הוא לקבוע היכן עובר הגבול, והאם ההתנהגות אינה רצויה (גם להיות מחונן זו סטייה סטטיסטית). סטייה סטטיסטית קשורה גם קשר הדוק לנורמות החברתיות המשתנות.

הפרת הנורמות החברתיות

מוחה יחיד כנגד עמדה פוליטית אינה בהכרח אבנורמלית. הסתובבות עם עציץ על הראש עלולה להיות.

התנהגות שאינה תואמת את הקוד החברתי עלולה להיות אבנורמלית. מנגד, יש מקרים בהם הנורמה היא זו שטועה.

לרוב, הסטייה מהנורמה אינה מספקת לאבחון אבנורמלי - מטרה לבחון את ההתנהגות בזווית מחודשת (הדבר הזה שאתה עושה, זה חריג - אתה סבבה עם זה?).

אי נחת מצד הסובבים

אדם בהתקף מאני לא בהכרח סובל. המשפחה והחברים שלו בהחלט עלולים לסבול. מנגד, משפחתו של אדם שיצא מהארון יכולה לשבת עליו שבעה. אין הכרח שזו התנהגות אבנורמלית.

האי נוחות לעיתים קרובות תוביל לזיהוי ההפרעה האבנורמלית - דוגמת אדם שמדבר דיבור אסוציאטיבי ללא הרף, או אחר שלא מדבר בכלל, או שלישי שמטפס על עגורנים.

התנהגות חסרת היגיון ולא צפויה

מלכוד 22

התנהגות לא הגיונית שקשה לצפות היא סממן להפרעה אבנורמלית. אנשים שפוגעים באנשים אחרים בלי סיבה, אנשים שמונעים מאשליות, או אנשים שמטפסים על עגורנים כולם עלולים להיות סממנים אבנורמליים, משום שקשה לייחס הסבר הגיוני להתנהגות שלהם.

כמובן, הרבה פעמים מדובר בחוסר תקשורת - וכשנשאל את האדם שמתנהג באופן כזה הוא ידע לתת היגיון כלשהו להתנהגות שלו. בהפרעות אבנורמליות, לעיתים תכופות זה לא המצב - ובפעמים אחרון, מתן ההסבר לא מספיק (כמו בהפרעת PTSD).

הניסיון להבין את ההיגיון מאחורי ההתנהגות הוא אחר התפקידים הראשונים והחשובים של פסיכולוגים קליניים - מה המקורות, מה המניע, ומה משמר את ההתנהגות.

מסוכנות

מסוכנות תעלה את הסיכויים לטיפול, אבל לא כל מסוכנות גלויה לכל. זהו המימד הדרמטי ביותר בהחלטה לטפל או לא לטפל.

רוב ההתנהגויות האבנורמליות אינן מסוכנות. מנגד, יש התנהגויות מסוכנות שאינן אבנורמליות (כמו לנהוג עם הטלפון, או הבחור עם העגורנים).

שליטה

היכולת לשלוט בתהנהגות במידה הנכונה - לא מעט מדי, לא יותר מדי.

נסיבות החיים כופות עלינו התנהגויות מסוימות שאיננו שולטים בהם. מנגד, התנהגות נורמטיבית לכאורה שהיא לא נשלטת עלולה להיות בעייתית. לשתות אייס ארומה עם קצפת זה בסדר. לשתות כל פעם שיוצאים מהבית אייס ארומה עם קצפת - אולי לא.

זהו המימד האינטימי ביותר - רק האדם עצמו יכול לענות בכנות אם הוא בשליטה על ההתנהגות שלו.

---

חשוב להבחין - אף אחד מהמדדים הללו לא מספיק כלשעצמו לאבחנת הפרעה. הנוכחות של מספר מימדים הולך וגובר היא שקובעת את האבחון.

---

גישת הדימיון המשפחתי

אמנם לא ניתן לאבחן באווחה אחת הפרעות אבנורמליות, אך ניתן להעריך על סמך דפוסים נשנים כמו אלו שחוזרים על עצמם בDSM.

• האם המקרה נראה כמו מקרים פרדיגמטיים של התנהגות אבנורמלית?
• האם המקרה חולק מאפיינים עם אותם מקרים פרדיגמטיים?

על מנת להבין משמעויות וסיבות להתנההגות, אנו מסתכלים על ההקשר שלה: שאר ההתנהגויות של בני האדם.

נבהלת מזיקוקים כי זה מציק במכשיר השמיעה? לגיטימי. כי זה מזכיר את המלחמה? כי זו חללית שבאה לקטול אותך? בעייתי.

מעבר לכך, צריך להכיר ברצף ההתנהגויות כולו - התסמונת (קרי - אוסף התסמינים), ולא רק בתופעה אחת ספציפית. אנהדוניה⁵, למשל, היא תסמין של דיכאון, סכיזופרניה, ואולי איזו השקפה דתית כזו או אחרת. אינסומניה⁶ יכולה להיות אף היא תסמין דכאוני או מאני, אבל גם חלק מחיים נורמטיבים (לחץ לפני מבחן, וכו')

קטלוגים של הפרעות נפשיות

התסמונות מוגדרות בקטלוגים מוכרים שונים בעולם הפסיכולוגיה, כשהעיקריים ביניהם הם הDSM והICD.

DSM - סינדרומים וקטגוריות

הDSM שם דגש כבד על אופרציונילזציה⁷ - הפרעות מוגדרות על ידי רשימות סימפטומים - למשל ירידה במשקל, או יקיצות לילות יגררו קריטריונים כמו 'כמה ירידה במשקל' או 'כמה יקיצות ליליות'. המטרה היא להגדיל מהימנות בין שופטים.

פגיעה בתפקוד

כדי למנוע אחבון-יתר, הDSM מציב את קריטריון הפגיעה בתפקוד:

מצוקה קלינית משמעותית או פגיעה משמעותית בתפקוד החברתי, התעסוקתי וכו'

מערכת פוליתטית (Polythetic)

הDSM דוגל במערכת פוליתטית - שמשמעותה היא שלהפרעות יש צירופים שונים וייחודים של תסמינים. הDSM דורש מספר מסוים של תסמינים מתוך אוסף גדול יותר בכדי לאבחן הפרעות - בדיכאון, למשל, נדרשת נוכחות של חמישה תסמינים מתוך תשעה. אולם, החמישה האלו יכולים להיות כל צירוף של חמישה - מה שמוביל למגוון רחב של מצבים שאנחנו יכולים לקרוא להם, למשל, דיכאון.

הDSM דורש גם לפחות אחד מ2 תסמינים עיקריים, ושכל התסמינים נמשכים לפחות שבועיים, במשך רוב הזמן, במקביל ותוך פגיעה בתפקוד ושינוי לעומת תפקוד קודם.

מערכת קטגוריאלית

הDSM מגיע לשיפוט בינארי - או שאתה סובל מהפרעה, או שלא. יש בכך יתרונות וחסרונות - מחד גיסא, הגישה הזו מאפשרת ארגון טוב יותר ואבחנה ברורה יותר, ומנגד - היא מפשטת הרבה מהמציאות; רוב ההיבטים בפסיכולוגיה הם בקנה-מידה (סקאלה), ולא בבינאריות (יותר מדוכא ופחות מדוכא, ולא מדוכא או לא מדוכא).

מקרים בלתי-אופיינים (למשל, OCD עם אשליות פרנואידיות) עלולים אף הם ליפול בין הכיסאות.

הטרוגניות בתוך קבוצות

כדי להתמודד עם מקרים בלתי-אופיינים, הDSM מגדיר חלופות (וריאציות) של הפרעות. בDSM-IV, למשל, הוגדרה סכיזופרניה פרנואידית, לא מאורגנת, קטטונית, לא-מובחנת, ורדיוויזואלית. הDSM-V האט את המגמה והוסיף במקום דרגות חומרה.

דמיון בין אבחנות

יש הפרעות רבות שביניהן קווי דמיון ואף נטייה למופע משותף של שתיהן⁸ - דוגמת דיכאון והפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). הפרעות הDSM אינן מוציאות זו את זו.

ההקשר הרחב

לרוב, הDSM לא נובר בסיבות להפרעות⁹, אלא בגורמים כמו אירועי-חיים מסכנים (כמו מקרה סכנת חיים בפוסט-טראומה), קו-מורבידיות, מחלות פיזיות, גיל ההתחלה, מהלך ההפרעה וגורמים פסיכו-סוציאליים - הרקע לאבחנה.

כלומר, בשפה של הDSM לא יהיה עיסוק בגרומים הסיבתיים (האם זה גנטי? סביבתי? אישיותי? סיפור חיים?), וגם לא בטיפול - הוא לא עוסק בלמה ולא באיך, אלא רק במה. מטרתו היא רק להוביל להסכמה באבחנה, לשפה משותפת.

מאפיינים (qualifiers)

הDSM מגדיר, כאמור, מאפיינים לכל הפרעה - מה הסף שאחריו ניתן לאבחן.

מאפיין משותף לכל ההפרעות היא שהתסמינים אינם נובעים באופן ישיר ממצבים רפואיים או פיזיולוגיים (למשל: דיכאון כתוצאה מאלצהיימר, או הפרעת שינה כתוצאה מטרשת). במקרה של הפרעה הנובעת ממצב פיזי, המצב הפיזי הוא העיקר והתגובה הנפשית היא מאפיין שניוני.

שכיחות

• מהי השכיחות באוכלוסייה של הפרעות נפשיות שונות? כדי לתת את הרקע לשכיחות של הפרעות מסוימות באוכלוסייה, מבוצעים מחקרים אפידמיולוגיים - המייצגים את האוכלוסייה.

שכיחות מחולקת לשלוש סוגים עיקריים:

• שכיחות נקודתית בזמן X, כמה אנשים לוקים באבחנה
• שכיחות של שנה אחת בשנה נתונה, כמה אנשים לקו באבחנה
• שיחות במהלך החיים כמה אנשים יקבלו את ההפרעה בחייהם

(חסרה לי איזו רבע שעה פה)

קומורבידיות

הפרעות רבות מאופיינות בקו-מרובידית - הנטייה להופיע יחד. דיכאון ופוסט-טראומה, למשל, לעיתים תכופות מופיעים יחד. מקרים קשים של הפרעות פסיכולוגיות מאופיינים ב50% (!) של קו-מורבידיות, ו7% במקרים קלים יותר.

אבחון

מצגת

חסרונות

יש טענות רבות כנגד האבחון, בעיקר לאור החשש מאבחון מוגזם - כאמור, קרוב לחצי מהאוכלוסייה בארה"ב למשל מאובחנים בהפרעה אבנורמלית! אם כולם אבנורמלים, האם זה באמת אנורמלי?

האבחון מביא איתו גם סכנה לסטיגמטיזציה, הדבקת תווית מזיקה, ופישוט האדם לאבחנה - הרבה מהעומק בחוויה האנושית הולך לאיבוד. ובאופן הגרוע ביותר, האבחון עלול לשמש ככלי ענישה וכרקע ולאפליה, ועלול לפגוע באמפתיה שלנו כלפי האדם.

האם זה שווה את זה?

יתרונות

האם מתן האבחנות באופן זהיר ומבוקר ע"י אנשי מקצוע מעלה את הסיכוי שהמטופל יזכה לעזרה?

האבחון מאפשר תכנון טיפול, מידע על הפרוגנוזה, תקשורת בין אנשי מקצוע והקלה ותמיכה במטופל.

תכנון טיפול

קבלת טיפול

רק כשליש מאלו שניתן לאבחן אצלם את קיומה של הפרעה נפשית מגיעים לטיפול! מדוע?

• היעדר זיהוי הבעיה (הפנמה לעומת החצנה)
• חוסר אמון בפסיכותרפיה
• חוסר אמון במערכת (תיעוד) ישנו חשש שגופים חשובים, כמו הצבא, ישתמשו במידע המתועד בכדי להפלות לרעה אנשים עם הפרעות אבנורמליות. הפרעה זו חסרת בסיס, משום שדברים לא מנוסחים כלשונם, אלא באופן תיאורי למדי ('קשיים עם בן הזוג').
• סטיגמה פנימית וחיצונית קבלת התווית הזו של מאובחן בX היא חוויה לא פשוטה, שלא כל האנשים מוכנים להשלים עמה. עצם התווית מקשה לדבר בחופשיות עם האנשים בחיינו על ההפרעה הנפשית, ועל כך שאנו בטיפול. הפרעות מסוימות המאופיינות בהתנהגות מוזרה, כמו סכיזופרניה, או במטען חברתי עמוק במיוחד, כמו הפרעות אכילה ושימוש בחומרים, נושאות סטיגמה קשה במיוחד שקשה למטופל ולסביבה להכיל.

דו-כיווניות בפסיכופתולוגיה

התפיסה הרווחת קיום מדגישה את הקשר בין הגוף לנפש - בין השילוב לגורמים נפשיים וגורמים ביולוגיים. מצבים נפשיים קשים מסוגלים לתת אותות פיזיים מובהקים, ותנאים פיזיים הם בעלי השפעה מכרעת על הנפש.

מודל דיאתזה-לחץ

המודל טוען שתנאים מולדים מסוימים משפיעים השפעה מכרעת על הנפש, שגלומה בדמות הלחץ שהוא חווה. בהינתן שני אנשים פגיעים גנטית לסכיזופרניה, האחד - שחווה לחץ - עלול לחלות בעוד שהאחר, שחווה פחות לחץ, יכול להתחמק מהמחלה.

גישות היסטוריות בפסיכופתולוגיה

אנימיזים

בעבר (ובמקומות מסוימים, עד היום), ההתייחסות לאבנורמליות הייתה כהשתלטות של דיבוק\רוח רעה\שד וכו', והטיפול היה בכל מיני טקסי גירוש.

גורמים פיזיולוגיים

ביוון העתיקה, קישרו לראשונה בין ההפרעות האבנורמליות לגורמים פיזיולוגיים. בנשים, תסמינים נפשיים יוחסו לרחם - שהניחו שהתנתק או לוקה באיזשהו אופן - ומכאן מגיעה היוונית היסטריה

המלצה: הסרט היסטריה שמדבר על הנושא הזה

גורמים פסיכולוגיים

מסמריזם

במאה ה18, פרנץ אנטון העלה את גישת ה'מסמריזם', שקשרה בין מיקומם של גופים שמימיים למצבים נפשיים מסוימים. ההפרעה יוחסה להפרעה בתנועה של נוזלים מגנטיים. מכאן ניסה אנטון לשחרר את הנוזל בשיטות שונות ומשונות¹⁰.

היפנוט ופסיכותרפיה

ז'אן מרטין שרקו ניסה להבחין בין סימפטומים נוירולוגיים לסימפטומיים 'היסטריים' על ידי היפנוזה - למשל, התקפים פסאודו-אפילפטיים, שיתוק בזרוע, ושלל מצבים נוספים - מה קורה תחת ההיפנוזה?

ההיפנוזה היא מצב שהגוף שרוי ברגיעה עמוקה מאוד, ובכך מנטרלת את הגורם הפסיכולוגי במידה מסוימת.

ההיפנוט עבר ביוש רציני, אבל יש גם שימושים לגיטימיים. כיום יש עדין היפנוט, אותו רשאים לבצע רק אנשים בעלי רישיון, ומדובר בכלי שימושי לכל מיני הפרעות הכרוכות בלא-מודע, שהנפש מתקשה לנסח. ההיפנוזה היא המבוא ללפסיכותרפיה, ולתיאוריות של פרויד.

הדוגמא המפורסמת ביותר היא המקרה של Anna O, מטופלת של פרויד, שסבלה ממגוון רחב של הפרעות בלי סיבה פיזיולוגיות ברורה - מלמול חססר-פשר, שיתוקים וקשיים בראייה, וכדומה. התסמינים כולם הופיעו בתקופה שסעדה את אביה החולה.

פרויד, יחד עם עמיתו ברויאר, טיפלו באנה באמצעות היפנוזה, וטענו שריפאו אותה - אלא שפרויד טען מאוחר יותר שההפינוזה אינה הכרחית לתהליך זה.

ההתייחסות לסובלים מהפרעות נפשיות לאורך ההיסטוריה

ההתייחסות להפרעות אבנורמליות בעבר הייתה במונחים פוגעניים כמו משוגע וחולה נפש, במיוחד לאנשים שתפיסת המציאות שלהם נפגעת. התפיסה הזו נובעת במידה רבה מהשליטה החזקה יותר של הדת בתקופות קדם, שייחסה למצבים כאלו גורם רוחני עוין. בהמשך, התייחסו לסובלים מהפרעות נפשיות כמו חיות - הם נכלאו בתנאים בלתי-הומניים, למשל באירופה ובארה"ב. היחס הזה הוצדק באופן מוחלט לאור התפיסה שאנשים הסובלים מההפרעות הם חסרי היגיון - ולכן הכוח והפחד יובילו לצייתנות גם בלי היגיון.

רק בסוף המאה ה18, היחס נהפך להומני יותר בהדרגה, והמדינות החלו לקחת על האנשים האלו אחריות. אט אט, החולים החלו להשתחרר מהשלשלאות וחיות בתנאים אנושיים יותר. החל חיפוש אחרי מודלים אמפטיים יותר, כמו קומונות דתיות שדגלו בנחמדות, עדינות וכבוד בסיסי. זאת מתוך ההבנה שברובם המוחלט של המקרים אין צורך לאשפז ולגזול את חופש התנועה של המטופלים, משום שאינם מסוכנים לסביבה או לעצמם. מטופלים כאלו זוכים לטיפול, בהדרגה גם בישראל, במסגרות פחות נוקשות ורפואיות ויותר חופשיות ונעימות.

---

1. בישראל, ההכשרה מבוצעת בDSM אך המערכות מדברות ICD. למרבה המזל, שני הקטלוגים דומים ו'מבינים' אחד את השני. ↩

2. עד 1973, למשל, הומוסקסואליות הייתה הפרעה מוכרת בDSM, ודיספוריה מגדרית הוגדרה כהפרעה מגדרית. ↩

3. כמו שאומרים באנגלית - Suffering from a mental disorder ↩

4. ישנם גם אלו שסובלים בהתקף מאני, בין שמההתקף עצמו או שמההשלכות. מנגד, יש כאלו שנהנים מהתקף מאני - עד כדי כך שמסרבים טיפול תרופתי. ↩

5. חוסר היכולת להנות ↩

6. פגיעה ביכולת לישון, הפרעה בהירדמות ↩

7. החל מDSM-IV ↩

8. קו-מורבידיות ↩

9. אטיולוגיה ↩

10. אנטון נחשב בעיניי רבים מתקופתו כשרלטן, שנסמך על אפקט הפצלבו (נכון שאתם נורא צמאים עכשיו שאתם חושבים על זה?) ↩