הפרעות אישיות

הפרעות אישיות הן תכונות אישיות שגולשות לכדי הפרעה. אז מתי נגדיר תכונת אישיות כהפרעה? מה היא תכונת אישיות בכלל?

תכונות אישיות¶

תכונות אישיות הן דפוסים קבועים של אופן החוויה הרגשית והתפיסה את העצמי והסביבה, ואופן ההתקשרות עמם; דפוסים אלו באים לידי ביטוי בטווח רחב של הקשרים חברתיים ואישיים. לתכונות אישיות יש השלכות קוגניטיביות, התנהגותיות ורגשיות.

כיום בעולם הפסיכולוגיה נהוג יותר להתייחס למצבי העצמי - מעין תנאי התנהגות כאלה (אם יקרה ככה, אעשה כזה וכזה), אבל לרוב ישנם דפוסים שחוזרים על עצמם - כמו נטייה להתנתק, להתעצבן, אופטימיות או פסימיות, שהן תכונות האישיות.

הפרעות אישיות¶

תכונת אישיות תסווג כהפרעה כשהיא:

לא גמישה
לא מסתגלת
פוגעת בתפקוד
גורמת למצוקה משמעותית

בניגוד למצבי רוח, הפרעת אישיות היא דבר יציב וממושך, ולרוב מתגלה כבר בבגרות הצעירה - ונוכחת קודם לכן, במיוחד בגיל ההתבגרות. הDSM מחלק את הפרעות האישיות לשלוש מצבורים הנגזרים ממימדי אישיות בסיסיים:

מצבור A - מוזרות לרבות הפרעת אישיות פרנואידית, סכיזואידית, או סכיזופאטאלית
מצבור B - דרמטיות-רגשיות לרבות הפרעת אישיות גבולית, אנטי-חברתית, היסטריונית ונרקיסיטית
מצבור C - הפרעות אישיות חרדתיות לרבות הפרעת אישיות נמנעת, תלותית ואובססיבית-כפייתנית¹

אטיולוגיה¶

המודל הטיפוסי-התפתחותי¶

הסברה היום היא שהפרעות אישיות קשורות בסביבה ובהורות לא מיטבית, המשחקות על נטייה מולדת. בתמצית, הפרעת אישיות קשורה בטיב-התאמה לא טוב - חוסר התאמה בין צורכי הילד ליכולת ההורה. התפיסה הזו מבוססת על המודל הטיפוסי-התנהגותי של ג'ונסות, ועל גישת יחסי האובייקט של מרגרט מאהלר. כל טיפוס אישיות הוא תוצאה של עניין בסיסי קיומי מסוים שהיה בעל חשיבות מיוחדת בשלב מסוים של ההתפתחות -ה'משימה' של התינוק בכל שלב (כמו ביטחון, או סקרנות, וכדומה). כל דפוס התנהגות שנרכש נובע מהיותו פתרון של הפעוט לתסכולים מסוימים שנחוו בשלב התפתחותי מסוים (למשל - חוסר בביטחון נענה בהתנתקות רגשית, שמובילה להפרעת אישיות נמנעת).

יישום של התכונות האלה אינו בעיה כשלעצמו, אך כשהוא גולש לדבר נוקשה, שמיושם באופן מקיף, שמוביל לתסכול רב ומתמיד ונעשה קבוע ויציב - ניתן לסווג את הדפוס הזה כהפרעת אישיות.

הפרעת אישיות קשורה בבעיות סביב הצרכים העיקריים:

צורך להיקשר
צורך להפרדה עצמית מתרחש סביב גיל שנתיים ("Terrible Two"). הפעוט מפגין עצמאות, רצון משלו, זהות עצמאית. מתחיל להתאמן על כישורים שונים. זהו תהליך של התפתחות זהות, תחושה בסיסית של מסוגלות וערך עצמי. ההורה מהוויה "בסיס בטוח" להישען עליו. בתרחיש הטוב ביותר, ההורה מעודד את הדחף לנפרדות ואוטונומיה, לצד הצבת גבולות מתאימים - מה שדורש ויסות גם מההורים עצמם.
צורך להתבטא
צורך בקשרים בינאישיים

יש גם את המזג המולד, שג'ונסון לא מתייחס אליו

דוגמאות לכשלים קשורים בהפרעות אישיות¶

הפרעת אישיות סכיזואידית - גריית יתר (אור, רעש, מגע, התעללות) או תת-גרייה (חוסר עניין, דיכאון הורי, נטישה) המפריעות להתקשרות ראשונית בגיל 0-3 חודשים.

הפרעת אישיות תלותית - יחסי התקשרות לא יציבים המפריעים לקביעות ולעקביות בגיל 4-5 חודשים.

הפרעת אישיות גבולית - הפרעה לצורך הפסיכולוגיה לפתח נפרדות ועצמאות בגיל שנתיים.

הפרעת אישיות גבולית¶

הפרעת אישיות גבולית מושפעת מאוד מפוסט-טראומה מורכבת - cPTSD - אירוע טראומטי מתמשך בילדות המורכבת. זוהי הפרעה נפוצה יחסית - ונפוצה באופן דומה בין נשים לגברים, אם כי נשים מגיעות יותר לטיפול. ישנה גם השערה שנשים לוקות יותר בהפרעת אישיות גבולית, וגברים לוקים יותר בהפרעת אישיות אנטי-סוציאלית.

הפרעת אישיות גבולית מאופיינת בדפוס עיקש של חוסר יציבות במערכות יחסים, בדימוי עצמי וברגש. ההפרעה מאופיינת בפזיזות, התקפי זעם וסערות רגשיות עזות. לרוב, ההפרעה תופיע בבגרות הצעירה, ונוכחת מעבר להקשרים רבים - בקרב חברים, בעבודה, בזוגיות, ולא רק בהקשר כזה או אחר. ההפרעה נקשרה לפגיעה עצמית ולהשחתה עצמית.

חרדת נטישה¶

הלוקים בהפרעה זו רגישים מאוד לפרידה - גם עקב נסיבות חיצוניות רגילות - ויפרשנו את הנטישה הנתפסת כפגיעה בעצמי שלהם, שהם "רעםי". ישנו גם קושי גדול להיות לבד, ומאמצים נואשים להימנע מנטישה הקשורים גם בהשחתה עצמית ואפילו אובדנות.

מערכות יחסים סוערות¶

ההפרעה מאופיינת בדפוס של מערכות יחסים סוערות ובלתי-יציבות, שעוברות בין אידיאליזציה של האחר לבין דה-ווליואציה ("כששחור, שחור - כשלבן, לבן"). אנשים נתפסים כטוב מוחלט או כרע מוחלט, והתפיסה הזו מזגזגת לעיתים קרובות ובפתאומיות. אנשים הם מאוד טוב\רעים, כשמשהו נחשב לטוב הוא כל העולם הפנימי - חסרה ראייה מורכבת, במיוחד של העצמי ושל האחר. ישנו פיצול לפי הדרישות של המטפל\הקשר - אני אמיתי ואני מזויף\כוזב, ונוצר מעיין פיצול אישיותי. הטיפול בהפרעה הזו מתאגר במיוחד - המטופלים עוזבים בקושי הראשון ("אתה מטפל נוראי, איך עשית לי את זה"), והטיפול קשה רגשית למטפל - שלעיתים נתפס כאדם רע.

הטיפולים נסובים סביב פיתוח ראייה מורכבת יותר של אחרים ונקודת המבט שלהם (Theory of Mind), וויסות רגשי.

ערך עצמי לא יציב¶

לסובלים מהפרעת אישיות יש דימוי עצמי לא יציב - הזהות, הערך העצמי, והאני מזגזגים לעיתים קרובות - בין ערכים שונים, תפיסות שונות, ערך עצמי ("אני אדם טוב\אני אדם רע") וצורך קבוע באשרור מאחרים.

פזיזות¶

הDSM דורש פזיזות מופרכת בשתי תחומים לפחות. הפזיזות היא מסוכנת, ופוגעת באדם בדרך כלשהי - בזבוזים, שכרות ושימוש בסמים, יחסי מין לא מוגנים, נהיגה פרועה².

אובדנות¶

בין 8-10% מהלוקים בהפרעת אישיות מתאבדים בפועל, ורבים מהם מפגינים התנהגות אובדנית או איומים אובדניים חוזרים. זאת לרוב בעקבות נטישה\דחייה נתפסות במערכות יחסים, שתגרור מצב דיסואצטיבי - מצב של נתק מהמציאות - שהסובלים מההפרעה ערים לו.

חוסר יציבות רגשית¶

תקופות עוצמתיות של רגש חזק - דיספוריה, פאניקה, יאוש - בין כמה שעות ועד כמה ימים. היעדר תקופות של יציבות רגשית, לצד תגובתיות קיצונית ללחצים בינאישיים. הסובלים מההפרעה סובלים גם מריקנות ומשעמום תכופים, מכעס אינטנסיבי ולא מותאם - בייחוד אם אדם נתפס כלא-אמפתי. דמויות מטפלות\בני-בנות זוג נחווים כנוטשים או אפאתיים. לעיתים, אחרי התקפות כאלה, יצופו תחושות עזות של אשמה ובושה.

תסמינים פסיכותיים¶

מחשבות רדיפה זמנית, תסמינים דיסוציאטיביים - תחושה שרואים הכל "מבחוץ", שצופים במציאות מהצד - שקשורות לחוויות של נטישה\דחייה.

אטיולוגיה¶

מונעת בעיקר מסיבות סביבתיות, וניכרת מגיל צעיר - ולא באירוע דרמטי מסוים. ההפרעה קשורה מאוד לטראומה, ובמיוחד טראומה מתמשכת או כזו שהייתה משולבת בתהליך ההתפתחות (complex trauma ע"פ הרמן) - דוגמת התעללות רגשית, פיזית, מינית.

ע"פ המודל הטיפוסי-התנהגותי, ההפרעה היא בהקשר לתהליך העצמאות - Separation-Individuation. הורה בלתי קשוב, חרד, או בלתי אמפתי עלול להגביל ולפגוע בשלב זה. דפוס של אהבה מותנית - שאהבת ההורים קשורה בתנאים מסוימים - משפיע במיוחד, וקשור בתלות שההפרעה מנכיחה בקשרים בינאישיים, וה"עצמי הכוזב".

הגנטיקה משחקת תפקיד חשוב בהפרעה: במיוחד סבב רמות גבוהות של רגש שלילי, קשיים בויסות\יציבות רגשית.

טיפול¶

פסיכודינמי¶

התערבויות שמנסות להוביל את המטופל לאינטגרציה, וניסיון להביא לתיפסת המטפל כאדם שלם.

טיפול דיאלקטי התנהגותי¶

חוזה טיפולי מאוד ברור - יש מדרג היררכי של חשיבות, במיוחד לאובדנות\פגיעה עצמית: אם הם נוכחים, עוצרים הכל ופותרים את זה. הטיפול שומר גם על המטפלים.

הפרעת אישיות סכיזואידית¶

הפרעה זו כונתה בעבר אוטיזם ינקותי (Infantile Autism), בעקבות האדישות שהתינוק מפגין.

כיום אנו יודעים כי יונקים בכלל ותינוקות בפרט מוכוונים מאוד לקשר - ילדים מבדילים בין קול אמם לקול של נשים אחרות כבר בגיל שבוע, ואף יודעים לזהות, למשל, דברים שהוקראו להם בעודם ברחם. בגיל חודש התינוק מבחין בין הבעות פנים ורגשות, ומסגול לחקות אותן. כבר בגיל 3 חודשים, הוא יכול לסגת ולהפגין תגובה שלילית כאשר ההורה מפסיק להיות תגובתי (ניסוי הStill Face).

מכל אלו אנו למדים שתינוק נולד מוכוון כלפי התגובות של הסביבי - במצב תקין, תינוק מפתח קשר סימביוטי בריא ובטוח, והעולם נחווה כמקום חיובי.

שני כשלונות אפשריים בשלב ראשוני זה:

גריית יתר אור בהיר, רעש, עודף מגע, עודף אנשים.
תת-גרייה חוסר עניין, עמימות רגשית, דיכאון אחרי לידה, הזנחה, התעללות או נטישה.

בשני המקרים, הכוונה למצב קבוע ומתמשך - לא לאירועים נקודתיים (לא "לקחתי את הילד לקניון").

התוצאה של הכשלים האלה היא עולם שנתפס כקשה, חודרני וכאוב. הפתרון הסכיזואידי היא נסיגה מהעולם - turning away.

תסמינים¶

העידר הנאה ממערכות יחסים כולל משפחתיות
בחירה מתמדת בפעילויות עצמיות
היעדר עניין בחוויות מיניות
הנאה מעטה, אם בכלל, מפעילויות מאוד מסוימות

רמות תפקוד¶

ברמות נמוכות, אנשים ללא קשרים חברתיים, נוטים להקשרים בודדים יותר (משמרות לילה). נוטים לאינטלקטואליזציה ולרוחניות על פני חיים קהילתיים.

שכיחות¶

אנשים סכיזואידים ממעטים להגיע לטיפול, ואם כן - לרוב בהקשר משפחתי\זוגי.

הפרעת אישיות תלותית¶

אחרי ההתקשרות הראשונית, יש קושי בעקביות וקביעות הקשר הזה. לעומת הסכיזואיד, שויתר על סיפוק צרכיו על ידי הסביבה, התלותי נאחז בכל הכח בתקווה הזו, גם אל מול אכזבות לפרקים (התקשרות נמנעת מול חרדה-נמנעת). הכשל הזה נוכח במיוחד בגיל 4-5 חודשים.

הסובלים מהפרעה זו חוו את "גן העדן האבוד" - תקופה חיובית ואוהבת - ומאז נותרים ברצייה חזקה אליה. הלוקים בהפרעה זו מאופיינים בתהנהגות תלותית וכנועה, בצורך מתמיד לאשרור, עצות ועזרה, קושי בקבלת החלטות, צורך בלקיחת אחריות על ידי אחרים, צורך מתמיד שאחר יטפל וידאג בי בכל מחיר. במקרי קיצון, האדם התלותי יישאר אפילו בקשר מתעלל - רק שיהיה קשר.

מהקיצון השני, הפתרון הוא ניתוק מוחלט מהאחרים, ועצמאות קיצונית - סירוב לקבל עזרה ולתת אמון - דפוס שלרוב אינו יעיל לאורך זמן. יש גם אלו הלוקחים את הרגשות האלה למקום של טיפול באחרים - הצורך להיות נחוץ והכרחי, שמהווה מעיין חווית טיפול עקיפה. הבעיה היא שהדפוס הזה עלול להגיע לכדי קיצון, וליפול לדפוס של התקרבנות, דיכאון, ואפילו מחלה.

הכוונה היא לא לOCD - שנובעת מחרדה וחוסר שליטה - אלא מצב אישיותי קבוע שבו יש צורך מוגזם בשגרה, חוקים ושליטה. ↩
שימו לב לדמיון למאניה-דפרסיה ↩