הפרעות אכילה

מצגת

אנורקסיה נרווזה ובולימיה נרווזה הן שתי הפרעות האכילה הנפוצות ביותר, לצד PICA, אכילה נמנעת\מגבילה, הפרעת רומינציה¹ והפרעת בולמוסי-אכילה.

אנו נתעסק בעיקר באנורקסיה וקצת בבולימיה.

מילולית, אנורקסיה היא אובדן תיאבון.

לאנורקסיה יש קווים מקבילים רבים להפרעה טורדנית כפייתית (OCD) - המשטור הקשה, האובססיות והטקסיות; אפשר לחשוב על אנורקסיה כתת-סוג של OCD.

שכיחות

שכיחות האנורקסיה באוכלוסייה יציבה, אך בעלייה דרמטית בקרב צעירים, לצד ירידה בגיל הממוצע.

שכיחות אנורקסיה לכל החיים היא עד 4% בקרב נשים ו0.3% בקרב גברים. בולימיה היא עד 3% בקרב נשים ומעל 1% בקרב גברים.

מחקרים אפידמיולוגיים בעבר התמקדו לרוב בנשים צעירות ממדינות המערב, אך ישנם דיווחים על אנורקסיה ובולימיה ממדינות שונות בעולם ובטווח גילאים רחב (van Eden et al, 2021). ישנם אנשים רבים עם תסמינים תת-סיפיים - דיאטות קשות, עיוותים בתפיסת הגוף וכדומה.

מחקר מסוים על 4,746 תלמידי תיכון קבע כי 42% מהבנות ו25% מהבנים מתקשים עם דימויי הגוף - ומייחסים להם חלק חשוב בדימוי העצמי.

בכל רגע נתון, 39% מהנשים ו21% מהגברים מצויים בדיאטה כזו או אחרת.

קריטריונים (אנורקסיה)

בDSM-IV היה גם קריטריון של אמנוריאה - הפרעה בוסת החודשי - שהוסרה בDSM-V.

הגבלת צריכה קלורית

• קריטריון A: הגבלת צריכה קלורית המובילה למשקל נמוך או עלייה לא מספקת במשקל (בילדים\מתבגרים - ע"פ עקומת התפתחות¹).

חשש מעלייה במשקל

• קריטריון B: חשש רב מעלייה במשקל או התנהגות המחבלת בעלייה במשקל.

הפרעה בחווית המשקל

• קריטריון C: הפרעה באופן חוויית המשקל או צורת הגוף, השפעה מוגזמת של משקל או צורת הגוף על ההערכה העצמית, או חוסר הכרה בחומרת המצב.

הכוונה היא לא להפרעה בתפיסה, אלא הפרעה בשיפוט.

חומרה

חומרת האנורקסיה נקבעת לפי הBMI = kg/m^2^

BMI < 18.5 נחשב לתת משקל, ע"פ ארגון הבריאות העלומי - אך ניתן לאבחן גם מעל הרף הזה.

• מתחת ל17 - חומרה קלה

• 16-17 - בינונית

• 16-15 - חמורה

• מתחת ל15 - קיצונית

דמוגרפיה

90-95% מהלוקות באנורקסיה - נשים.

בארה"ב, ההפרעה קשורה בתרבות הלבנה, במיוחד במעמד הבינוני-גבוה. בקרב מיעוטים, אנורקסיה נקשרה להזדהות עם התרבות הלבנה. בקרב גברים, 40% מהלוקים הם הומוסקסואלים.

גיל ההתחלה הוא גיל ההתבגרות או בגרות צעירה, אבל הגיל הולך ויורד - ויש גם חריגים. בקרב גברים, גיל ההתחלה גבוה יותר.

ההתחלה קשורה לפעמים באירוע מלחיץ.

מהלך

האנורקסיה היא רדיפה אחרי רזון, אמונה שהגוף שמן. במקרים רבים היא מתחילה מ"להוריד כמה קילו", אולי קצת משקל עודף והערות ממכרים. לעיתים חלק מסוים בגוף נתפס כגדול מדי.

בתחילה, מאופיינת בהימנעות מקינוחים ומאכלים משמינים. ההתנהגות הזו מחוזקת ומתחזקת (ואוו! איך רזית!) - עד שההגעה ליעד אינה מספקת.

צמצום האכילה ממשיך לאורך חודשים, ולבסוף הסביבה שמה לב. בשלב הזה, צמצום האכילה מגיע לרוב ל600-800 קלוריות ביום - בערך רבע מהצריכה הנדרשת. בשלב הזה, נהיה קשה להפסיק - התמכרות שכזו לשליטה ולרזון. לפעמים, אפילו נצפית פוביה ממאכלים מסוימים (Crisp, 1967), וצמצום למאכלים מסוימים בלבד (כמו: רק ירקות וקוטג').

סטייה מהחוקים האלה תוביל לאשם רב ולפיצוי אגרסיבי².

לחץ סביבתי לאכול מוביל להתנהגויות של הסתרה³, ולעיתים ללבישת בגדים רחבים (באופן פרדוקסלי - הרצון להיראות טוב הוקצן לכדי התעלמות מהנראות ומדעת הסביבה).

לעיתים, אנורקסיה תלווה בניסיונות ל"טיהור" - התעמלות, הקאה או שלשולים.

סוגים

ישנם שני סוגי אנורקסיה:

• סוג מגביל - הירידה במשקל נעשית באמצעות הגבלה קלורית והתעמלות

• סוג בולמוס\טיהור - תקופות חוזרות של בולמוסי אכילה או ניסיונות לטיהור.

לעיתים, ייתכן מעבר בין שני הסוגים.

בשני הסוגים ישנו משטר קיצוני של התעמלות - אובססיבית, טקסית - שאי-קיומה מוביל לאשמה.

סוג מגביל

הגבלת הצריכה הקורית דרך הפחתה בכמות והגבלה בסוגי מאכלים. לרוב התנהגויות נלוות כמו איטיות, חיתוך קפדני, הסתרה ואי-אכילה בפומבי. לעיתים מופיעות התנהגויות מדכאות-תיאבון כמו כדורי-דיאטה, משקאות לא משמינים, קפה ואפילו אמפטמינים.

רק בשלבים מתקדמים מופיעה אנורקסיה של ממש - אובדן תיאבון.

בולמוס-טיהור

מורכבת מבולמוס - צריכה קלורית רבה בפרק זמן קצר מאוד, הרבה מעבר לנורמה - וטיהור - הקאה יזומה⁴, משלשלים, חומרים משתנים ואפילו חוקן.

פרוגנוזה

אנורקסיה היא הפרעה עיקשת וקטלנית. מחקר שבחן מטופלות לאורך 21 שנה גילה כי -

• 16% לא שרדו

• 10% עדיין סבלו מההפרעה

• 21% החלימו חלקית בלבד

ורק 50% התאוששו מההפרעה.

3-23% מהאנורקטיים יבצעו ניסיון אובדני - ואחוז הניסיונות המוצלחים גבוה פי 50 משיעור האוכלוסייה הכללית. ההשערה היא שההבדל נובע מנחישות גבוה יותר, לצד עמידות גבוה יותר לכאב.

שיעורי המוות בקרב המאובחנות בגיל 15-24 גבוה פי 12 לעומת האוכלוסייה הכללית. הרבה ממקרי המוות נובעים מהסיבוכים הרפואיים של ההרעבה, במיוחד בקרב ילדים ונוער. הסיבוכים הרפואיים כוללים רגישות לקור, לחץ דם נמוך, דופק נמוך, אי-סדירויות בקצב הלב מחוסר באלקטרוליטים, מחסון בויטמין B1 ובמינרלים, לדול במבנה העצמות, היעדר ווסת וקשיים עתידיים הקשורים בהיריון, ובמקרים של שימוש במשלשלים גם פגיעה בשרירי הבטן ובשליטה על ההפרשות.

השינויים הגופניים הם לרוב מה שמוביל לגילוי ההפרעה. אלו שינויים כמו -

• חולשה, סחרחורת, עייפות,התעלפויות והתייבשות.

• בעיות מעיים, עצירויות, טחורים, שלשולים וכאבי-בטן.

• כאבי גרון תכופים, לחיים נפוחות, בלוטות רוק נפוחות.

• כאבים בוושט, כאבי שיניים, נשירת שיער.

• שפשוף באצבע, צלקת בגב כף היד כתוצאה מהקאות.

• חום גוף נמוך, אי סבילות לקור, דופק איטי.

• עור יבש, פצעים בפנים.

• צמיחת פלומת שיער על הגוף.

• שינוים הורמונאליים-בלימת ההתפתחות המינית, עצירת הגובה (בנות – אל ווסת, בנים – הפסקת קרי לילה).

• אוסטיאופורוזיס-ציפורניים סדוקות, שברים ספונטאניים,עקמת.

• הפרעות שינה.

אטיולוגיה

ספרציה-אינדיוידוטציה

על אף שזה לא כלול בקריטריונים הרשמיים, ישנן הפרעות סביב שליטה, זהות, וספרציה-אינדיווידואציה (נפרדות, עצמאות, אוטונומיה).

הספרציה-איניוידואציה לקוחה מהתיאוריה של מרגרט מאהלר - שלב זה מתרחש בגיל 18 חודשים עד 3 שנים. הביטוי העצמי צריך להיות אוטונומי, ספונטני ואותנטי. במצב המיטבי, הסביבה מביעה עידוד והתפעלות מהעצמי האוטונומי של הילד, לצד הצבת גבולות מתאימית. ישנה הכרה והנאה של ההורה מביטוי עצמי של הילד, המאפשרת גדילה.

במצב פסיכופתולוגי, העצמי לא מקבל לגיטימציה אלא אם הוא מותאם להורה - האהבה מותנית. ביטוי רגש והתנהגות אותנטיים נחסמים, והילד נעשה ממוקד באחר ולא ממוקד בעצמי. העצמי אובד באחר שמנסים לרצות, וקבלת משוב חיובי נתפסת כלא רצויה - נתפסת כדבר זר וקשורה לשליטה חיצונית.

יש האומרים שההגבלה הקלורית היא ניסיון להימנע משליטה שכזו כניסיון לגבש זהות עצמאית, לצד דחייה של הזנה שמגיעה עם תנאים - אי האכילה היא בין היתר מרד והפיכה ליותר מושלמת⁵. במשחק הזה, ההורים לא יכולים לנצח - המטופלות לא ייכנעו לשליטה חיצונית.

אשמת-קיום

Depletion-Guilt - אשמת ריקון - אלו רגשות אשם סביב עצם הקיום הפסיכולוגי, רצון מסוים פשוט להיעלם. מילוי הצרכים של המטופלת בא על חשבון מישהו אחר - להיות על, או להפלות אח\אחות אחרים - ולכן הזנה (מילוי צרכים) נתפסת כלא-מוצדקת וכגורעת מהאחר. פסיכולוגיית עצמית (היינץ קוהוט) מהווה בסיס להבנת הפרעות אכילה - הפחד לתפוס מקום -

האנורקטית לא מאמינה שאדם יהיה self-object עבורה, ולכן חוסמת את זה (ע"י להיות self-object עבור האחר, וכן שימוש בטקסים של אוכל כ-self-object)

פרופ' איתן בכר

בריחה מגדילה

זוהי הרחבה של ספרציה-אינדיוידואציה לא פתורה.

גיל ההתבגרות נחווה לרוב כתקופה מגושמת, מביכה ומלווה בחרדה. נערות במיוחד תחושנה פחד מהתבגרות מינית במידה ולא ביססה ערך-עצמי יציב - תחושת שווי המבוססת על אישור חיצוני. הנערות האלו רגילות לחוקים נוקשים וברורים, ורגילה להתאים את עצמה לאחרים (המטפלים). מתפתח קושי לסבול שינוי וחוויות רגשיות עצימות.

בתי-אב עם מיניות מוגבלת או אסורה משחקות גם הן תפקיד - יש רצון להעלים סממנים מיניים, שהאנורקסיה משרתת היטב.

מימדים משפחתיים

• משפחות מוצלחות, דורשניות, שמדגישות נראות חיצונית והרמוניה, ונמנעות מקונפליקטים

• אימהות המהדהדות מסרים חברתיים לגבי רזון - לרוב בדיאטה בעצמן, פרפקציוניסטיות, פחות מרוצות מהמשפחה (Pike & Rodin)

• אימהות שחשות מעט תחשות שליטה וביטחון, ערך-עצמי נמוך, עיסוק חזק באופן שבו האחר תופסת אותן.

מידמים חברתיים

במערב, לנשים רבות אידיאל הרזון חשוב יותר מבריאות - במיוחד במעמד הביניים והעליון, נקשר לאושר, הצלחה, ערך עצמי. דיאטה, שליטה ורזון נתפסים כאורח חיים לגיטימי ואף ורצוי.

האידיאל התרבותי מעודד דיאטה - היא הצעד הראשון במדרון האנורקטי.

התהליך החברתי זהה ל-AN - לעולם לא רזה מספיק!

מחקר על כתבות דיאטה והתעמלות בש6 מגזיני נשים בין 1959 ל1988 עמד על כך ש:

• מחקר על תחרויות "מיס אמריקה" ותמונות אמצע של "פלייבוי" מ-1959 עד 1988.

• ירידה רציפה בהיקפי הגוף של דוגמניות ומשפיעניות

• 69% מתמונות האמצע, 60% מהזוכות בתחרויות, היו לפחות 15% מתחת למשקל הגוף הנורמלי

המדדים הפכו קיצוניים במיוחד ב8 השנים האחרונות למחקר.

לצד זאת, ישנה האדה של נשים רזות בטלוויזיה ובסרטים, והדרה של נשים בעודף משקל מהמרחב התקשורתי לעומת גברים בעודף משקל (מיוצגים פי 2-5).

מחקר מ1994 עומד על קשר חזק בין כמות שעות החשיפה לטלוויזיה (למשל, 8 שעות בשבוע) לבין חוסר סיפוק ממשקל הגוף, גם בשליטה על משקל אמיתי.

כל אלו משפיעים יותר על אנשים פגיעים יותר לנטיות כאלו - אנשים עם ערך עצמי נמוך יותר, או רצון גדול יותר לרזון מלכתחילה.

למרבה המזל, המגמה הזו מתהפכת לאט לאט (Franko et al, 2013; Luff & Grey, 2009).

לעומת המציאות

הסטנדרטים החברתיים הולכים ומתרחקים מהשגה לאור אידיאל הול ומקצין ועלייה במשקל הממוצע לאור הזמינות ההולכת וגדלה של המזון. כלומר, הביולוגיה הופכת אותנו לגדולים יותר, והתרבות מבקשת אותנו קטנים יותר.

כל אדם ואדם נראה אחרת, בתבנית גנטית - יש אנשים גדולים יותר, ובצורות שלא תואמות את האידיאל - ובכל זאת, נלחמים בתבניות האלה עד כדי הרעבה.

במדינות רבות, לרבות ישראל, מחוקקים חוקי דוגמניות - איסורים בהצגת דוגמנים ודוגמניות בתת-משקל, והצהרה מפורשת ולעיתים אפילו איסור מפורש במקרים של שימוש בתוכנות עריכה (פוטושופ).

ישראל הייתה המדינה הראשונה בעולם שהעבירה את החוק.

אולם, החוקים האלו כנראה לא נאכפים בצורה יעילה, ואפילו כשכן - תוויות האזהרה לא מאוד יעילה בשינוי דפוסי חשיבה (כמו בסיגריות) (Ata, Thompson & Small, 2013).

היבטים בן-תרבותיים

מחקרים מסוימים מראים אחוזי הפרעות אכילה נמוכים יותר בתרבויות לא-מערביות שבהן פחות דגש על רזון.

50 נשים מצריות באוניברסיטה בלונדון לעומת 60 נשים מצריות מאוניברסיטאות בקהיר (Nasser, 1986) – 12% לעומת 0%!

התוצאות השתחזרו גם בקרב נשים אסייתיות שהיגרו לארה"ב.

מטה-אנליזה (Keel & Klump, 2003) מצאה דווקא אחוזים דומים של אנורקסיה בתרבויות שונות, כולל גם תרבויות לא מערביות (קוריאה, אתיופיה, ניגריה, הודו, יפן) אך לא בולימיה!

נראה כי סימפטומים מסוימים הם תלויי-תרבות, יותר מאשר אבחנה שלמה. תסמינים כגון בולמוסי אכילה או טיהור נמצאו קשורים לחשיפה תרבותית.

למשל, מחקר על האי פיג'י (Becker, Burwell, Gilman, Herzog, & Hamburg, 2002) שבחן את השפעות החשיפה לטלוויזיה הראה ש -

• 7.9% לעומת 4.6% בולמוסים (1995 עד 1998)

• 0% לעומת 11.3% הקאות!

המוטיבציה להרעבה יכולה להשתנות תרבותית. ישנן תרבויות בהן יש הפרעה דומה אך ללא אלמנט ה-"fat-phobia” אלא הסבר אחר (למשל, עיכול) (למשל הודו, המזרח הרחוק, מיעוטים לטיניים בארה"ב).

בימי הביניים תוארה Anorexia Mirabilis (חוסר תיאבון פלאי) – miraculous maids שצמו ממניעים דתיים נקשרו לקדושה ואדיקות.

נראה כי החשש מהשמנה זה מה שתלוי-תרבות.

בולימיה

בולימיה מאופיינת לעומת אנורקסיה בחוסר ויסות - אכילה מאוד מוגזמת לצד תגובה מאוד מוזמת, היזון מוגזם ולא יציב.

הבולמוסים מתרחשים לשם הרגעה ושיפור מצב הרוח - ההתנהגות לפיצוי מעלה את הערך העצמי ומווסתת אשמה.

קריטריונים

תקופות חוזרות של בולמוסי אכילה

• קריטריון A: סבבים חוזרים של אכילה של כמות אוכל גדולה מהרגיל בזמן קצר מהרגיל, המלווה בתחושת חוסר שליטה.

התנהגויות מפצות לא מתאימות

• קריטריון B - התנהגויות כמו הקאה, שלשולים, התעמלות מוגזמת או צום.

תדירות

• קריטריון C - לפחות פעם בשבוע למשך 3 חודשים (פחות מחמיר מהDSM-IV)

קשר עם הערכה עצמית

• קריטריון D - ההערכה העצמית תלויה באופן מוגזם במשקל או בצורת הגוף

שלילת אנורקסיה

• קריטריון E - אי-עמידה בקריטריונים לאנורקסיה.

חומרה

• קלה – ממוצע של 1-3 התנהגויות פיצוי בשבוע

• בינונית – ממוצע של 4-7 התנהגויות פיצוי בשבוע

• חמורה – ממוצע של 8-13 התנהגויות פיצוי בשבוע

• קיצונית – ממוצע של 14 או יותר

---

1. 15% פחות מהמשקל המצופה בDSM-IV - הDSM-V הסיר את הדרישה הזו. ↩↩

2. שימו לב לדמיון להפרעה כפייתית טורדנית. ↩

3. החוקים הנוקשים במחלקות להפרעות אכילה - השגחה בשירותים, לא לשתות מים לפני שקילות - נועדו להתמודד עם הסתרות קיצוניות יותר. ↩

4. בשלבים מתקדמים, הלוקות בהפרעה יכולות להקיא מכוח הרצון בלבד. ↩

5. לכן אנורקסיה הרבה פעמים מפתיעה - וואו, מי היה מאמין שדווקא היא... היא תמיד לא הייתה בעייתית... וזה בדיוק העניין - הילדות שמתאימות את עצמן לבסוף נשברות ומורדות. ↩