דיכאון חד-קוטבי

דיכאון חד-קוטבי¶

דיכאון חד-קוטבי (Unipolar Depression; Major Depressive Disorder) הוא מצב קיצוני של עצב מתמשך.

חד-קוטבי ניצב בניגוד לדו-קוטבי - קרי, מאניה-דפרסיה, או הפרעה דו-קוטבית. בדיכאון חד-קוטבי אין מצבים מאנים או היפו-מאניים. האבחנה הזו חשובה, משום שהטיפול בדיכאון חד-קוטבי שונה במהותו מטיפול בדיכאון דו-קוטבי¹. {.is-warning}

כולנו חשים עצב לפעמים. חוסר הצלחה בהשגת מטרה (הקשר תפקודי) או בעיות בקשרים החברתיים שלנו (הקשר חברתי) עלולים להעלות תחושות עגמומיות. המאפיין של הרגש הזה הוא מצב-רוח שלילי, או קהות רגשית.

עצב הוא רגש נורמלי וטבעי, ואפילו פונקציונלי - הוא גורם לנו להאט, להתמודד, ולחשוב על דברים לעומק - ומגייס את הסביבה לעזרתנו.

מצב רוח שלילי אינו בהכרח שווה ערך לדיכאון. תסמינים הקשורים באירועים בחיים, שנמשכים על גבי תקופה מצומצמת יחסית, הם תגובה נורמטיבית. לכן, הקריטריון הראשון לדיכאון הוא תסמינים המתמשכים לפחות שבועיים. גם אז, ניתן לקלינאי שיקול דעת לאבחון בין מצב עצב אבנורמלי לבין מצב עצב פתולוגי.

זאת משום ש,למשל, לאחר אובדן של אדם קרוב, אנשים עלולים להפגין תסמינים דיכאוניים חמורים בתקופה של בין חודשיים לשישה חודשים - בלי ללקות בהכרח בדיכאון.

דיכאון כונה בעבר "הפרעת מצב-רוח", אך המונח הזה מפספס הרבה - דיכאון הוא מצב עמוק שבו אין שמחת-חיים, אין רצון, אין תקווה. אנשים עם דיכאון של ממש לא לוקים רק במצב רוח ירוד, אלא מתקשים לתפקד בכל תחומי החיים. הדיכאון כרוך בסבל רב והשלכות מחיקות לכת, לרבות אובדן עבודה, גירושין, מחלות פיזיות, ואובדנות.

תסמינים¶

ר' רשימת תסמינים במבוא לפסיכולוגיה התסמינים נחלקים לארבע "משפחות" - רגש רגשות כמו אשמה, חרדה², השטחה רגשית

קוגניציה ערך עצמי נמוך, ביקורת עצמית, פסימיות (המשולש הקוגניטיבי - תוכן מחשבות מאוד שלילי.
מוטיבציה³ שיתוק של הרצון, אנהדוני, שעמום, קושי ליזום.
פיזיולוגיה שינויים בשינה⁵, באכילה⁴, והאטה פסיכומוטורית (דיבור איטי, הליכה איטית, חוסר בהבעות) או חוסר שקט, קושי בעוררות מינית. עלולים להופיע גם תסמינים סומטיים - מערכת חיסונית מוחלשת, כאבי ראש, חששות בריאות קשים.

לא כל התסמינים במשקל שווה: עצב ואנהדוניה הכרחיים, יחד עם ההשפעה השלילית על התפקוד, או מצוקה קלינית משמעותית - השאר לעיתים מופיעים ולעיתים לא. מכאן מגיעים מקרים של 'דיכאון מתפקד' - אדם המתפקד במלואו כלפי חוץ, אך עדיין סובל בדיכאון. התסמינים חייבים גם להיות שינוי לעומת המצב הרגיל.

מהלך¶

ברוב המקרים, דיכאון מופיע באופן פתאומי, בהחמרה מהירה לצד החלמה איטית.

לרוב, תקופה דיכאונית חולפת מעצמה גם ללא טיפול כעבור כ6 חודשים בממוצע. ובכל זאת, אנחנו רוצים לטפל כדי למנוע אובדנות, ולהקל על הסבל.

למרבה המזל, יש תקווה: 90% מהאנשים שחוו תקופה דיכאונית יוצאים ממנה, בסופו של דבר.

במיעוט המקרים - 10~20% - התסמינים מתמשכים לתקופה ארוכה - שנתיים או יותר.

לאחר תקופה דיכאונית, יש סיכוי משמעותי לחזרה של דיכאון בשלב כלשהו - מחקרים מעריכים בין 33-75%. השפעות סביבתיות משחקות כמובן תפקיד בסיכון לחזרה של תקופה דיכאונית. טיפול תרופתי מקטין את הסיכון לחזרה של הדיכאון, וטיפול פסיכולוגי נותן למטופל את הכלים לזהות את הדיכאון לפני שהוא מחמיר, ולהתמודד או לשוב לטיפול.

גורמי סיכון¶

גורמי סיכון לתקופות דיכאוניות חוזרות: - המטופל חווה יותר תקופות דיכאוניות בעבר - יש יותר אבחנות נוספות (קו מורבידיות עם הפרעות כמו חרדה, פוסט-טראומה, או הפרעות בריאותיות) - המטופל סובל מהפרעת אישיות - נשים ורווקים - אירועי חיים שליליים חמורים (אובדן, מחלה, עוני, אובדן, פגיעה מינית) - פסימיות (כתכונה אישיותית)

תדירות¶

לרוב, אנשים שחווים תקופות דיכאוניות חוזרות יסבלו מהן בערך אחת לשנתיים. אולם, ככל שהמטופל חווה יותר תקופות דיכאוניות, הרווחים בין תקופה לתקופה מתקצרים.

גורמי חוסן¶

גורמים המגנים מתקופות דיכאוניות כוללים: - תמיכה חברתית (בייחוד לאחר אירועים שליליים) - התקשרות בטוחה (במיוחד יחד עם PTSD) בקרב מתבגרים: - מערכת יחסים טובה עם ההורים (בקרב נשים שחוו אובדן⁶): - מערכת יחסים אינטימית עם בן זוג - עבודה מחוץ לבית - פחות מ3 ילדים בבית - מחויבות דתית\רוחנית משמעותית

בין-תקופות¶

בין תקופות דיכאוניות, יש אנשים שעדיין חווים תסמינים דיכאוניים - אך כאלו שעוצמתם אינם עולה לכדי דיכאון (מכונה גם דיכאון רזידואלי - שאריות).

דיכאון ואובדנות¶

דיכאון ואובדנות קשורים קשר חזק מאוד, שנובע בעיקר מאובדן התקווה.

מציינים¶

ישנם אנשים העומדים בתנאים ומראים דפוסי תסמינים מסוימים משמעותיים, כמו:

עם מאפיינים מלנכוליים מטופלים עם אנהדוניה חזקה במיוחד - חוסר תגובה לכל אירוע מהנה. אנשים אלו סובלים גם מ3 מתוך התסמינים:
- יקיצות מוקדמות
- החמרה בשעות הבוקר
- ירידה מוטורית
- ירידה משמעותית בתיאבון ובמשקל
- תחושת אשם מוגזמת
- מצב-רוח מדוכא, ייאוש וריקנות

מטופלים עם דיכאון מסוג זה מאופיינים בגנטיקה מסוימת, טראומה בילדות, ותגובה טובה יותר לטיפול תרופתי.

עם מאפיינים פסיכוטים במקביל לדיכאון, מופיעים תסמינים פסיכוטיים - אובדן בוחן מציאות, כמו הזיות או אשליות⁷
עם דפוס עונתי
- לפחות 2 תקופות בשנתיים האחרונות, שהתרחשו באותה העונה (לרוב סתיו או חורף)
לקראת או אחרי לידה
- מתחילה בזמן ההיריון או בשבועות שלאחר הלידה
- לפחות⁸ 3%-6% מהיולדות יחוו דיכאון שיתחיל לקראת הלידה או בשבועות שלאחריה
עם מאפיינים מעורבים
עם מצוקה חרדתית

שכיחות¶

השכיחות של דיכאון עולה לצד העלייה באיכות החיים. אנשים שנולדו לאחר 1975 (אוי לא, זה גם אני) נתונים לסיכון גבוה פי עשר לסבול מדיכאון. פערים באיכות החיים לאורך זמן או במקומות שונים משפיעים גם הם על השכיחות הדיכאון: בעוד שאיכות החיים הכוללת בעלייה, איכות החיים של הפרט נמצאת בירידה.

המלצה: דור הפרוזאק ("עתיק עתיק עתיק, אבל מהמם")

כמעט 2 מתוך עשרה אנשים יחוו תקופות דיכאוניות בחייהם.
7% מהאנשים סובלים מדיכאון בשכיחות של 7%.

גיל ההתחלה (onset)¶

התפרצות הדיכאון מתרחשת בממוצע מתחת לגיל 20 - והגיל הולך ויורד (לעומת 30 ב1960).
7% מהמתבגרים מתחת לגיל 14
מתבגרים מבוגרים יותר - 15%-20%. נטייה לרעת נשים
שכיחות נמוכה מאוד אחרי גיל 60. חשוב להזכיר: מדובר בהתפרצות ראשונה של דיכאון, שאינה שכיחה בגילאים אלה. אנשים הסובלים מדיכאון קודם לכן לוקים בסיכון גבוה יותר בגילאים האלה.

(עוד דברים שלא הספקתי)

דיכאון וטכנולוגיה¶

מחקרים עכשוויים קושרים בין מדיה חברתית לבין דיכאון.

דיכאון ונשים¶

מחקרים בקהילה (קרי: לא בטיפול) קובעים כי נשים לוקות פי שתיים בדיכאון מגברים. מדוע?

הסברים ביולוגים¶

הרכב אנזימטי שונה, פגיעות גנטית ו\או פעילות הורמונלית. למשל, מעל 40% מהנשים חוות שינויים במצב הרוח בזמן הוסת. בין 2%-10% תחוונה תסמינים חמורים.

ישנה סבירה נוספת סביב גן מסוים, אשר אצל נשים יוצר נטיה לדיכאון, ואצל גברים להתמכרות בכלל ולאלכוהוליזם בפרט - שלו הם פגיעים בהרבה.

הסברים סביבתיים¶

בקרב נשים, יש סוציאליזציה (חברות) של תגובתיות רגשית. הנורמה החברתית מתירנית יותר כלפי הבעת רגש וחווית הרגש אצל נשים לעומת גברים, שנוטים לאפיקים אחרים יותר כתוצאה. אצל נשים, הנורמה מכתיבה פאסיביות או חוסר אונים, ואצל גברים - תוקפנות וכוחנות⁹.

מעבר לכך, יש קשיים נוספים שחוות נשים - אפליה, חפצון¹⁰, הטרדה וכדומה. הקשיים הללו יוצרים מציאות קשה יותר עבור נשים, מה שמשפיע כמובן על הדיכאון.

אטיולוגיה¶

מצגת

הDSM והICD אינם עוסקים באטיולוגיה - הסיבות להישנותה של הפרעה. המידע מגיע ממחקרים.

גורמים ביולוגיים¶

למרות התפקיד הסביבתי הבולט, הביולוגיה משחקת תפקיד נכבד (חלש~בינוני) בהתפתחות ושימור של דיכאון. כאשר קרוב משפחה מדרגה ראשונה נוטה לדיכאון, אנו חשופים לסיכון גדול פי 2-5. הממצאים האלו עולים ממחקרי תאומים ומחקרי אימוץ: תאומים תואמים ב48% (זהים) - 42% (לא זהים) באחוזי דיכאון; קרובי משפחה ביולוגים בעלה סיכוי של פי 8 לעומת אימוץ.

התיאוריה הביולוגיות המרכזית קובעת את הסיבה סביב רמות חריגות של נוראפינפרין, דופמין וסרוטונין, המרוכזים במערכת הלימבית שאחראית על ויסות רגשות. אולם, קשה לבדוק את התיאוריה הזו - קשה למדוד ירידה בזמינות הנוירוטרנסמיטרים לסינפסות, ממצאי דם ושתן אינם עקביים, ויעילותו של טיפול תרופתי לא מספקת לכינון סיבתיות¹¹ - מה גם שאינו מיידי (שבועיים-שלושה) ואינו תמיד יעיל. בעקבות זאת, יש גם הסברים חלופיים סביב צמיחת קולטנים חדשים, או הגדלת הרגישות של קולטנים קיימים.

דיכאון נקשר גם בתת-פעילות של בלוטת התריס בכלל, ובחסר בהורמון התירוקסין בפרט: 10-15% מהסובלים מדיכאון סובלים מתת=פעילות בבלוטת התריס.

רמות נמוכות של הורמוני המין (טסטוסטרון ואסטרוגן) נקשרו אף הם לדיכאון. הדיכאון ניכר אצל נשים גם בנקודות של שפל באסטרוגן - לפני הוסת, אחרי לידה, בעת גיל המעבר). ישנה גם תיאוריה על קשר-גומלין בין הורמוני המין לסרוטונין.

שינויים ע"ג ציר הHPA נקשרו אף הם בדיכאון, כמו גם רמות גבוהות של קורטיזול, הורמון הלחץ. נוכחות ארוכת טווח של קורטיזול קשורה בשחיקה גופנית, וכך נוצר מעגל קסמים עם הדיכאון.

אזורי מוח ודיכאון¶

דיכאון נקשר לעורות-יתר של האונה הימנית, שקשורה בחשיבה על רגש, ותת-עוררות של האונה השמאלית.

הסובלים מדיכאון מפגינים רגש שלילי יותר כלפי תמונות שיוצגו לשדה הראייה השמאלי (האונה הימנית) לעומת הצד הנגדי. האפקט קיים אצל כולם, אבל חזק במיוחד אצל הסובלים מדיכאון.
אנשים הלוקים בשבץ באונה השמאלית מפגינים אף הם דיכאון מוגבר.
זרימת הדם לאונה השמאלית מופחתת אצל הסובלים מדיכאון; נצפה גם האפקט ההפוך - זרימה מוגברת עם השיפור בדיכאון.
TMS (Transcranial magnetic stimulation) - שימוש בשדות מגננטי לעורר אזורים מוחיים מסויימים. דיכוי צד שמאל הביא לעצב מוגזם, והימני - לאנרגטיות. לעיתים העוררות הקלה על דיכאון קשה.

ישנן גם עדויות שישנם אללים מסוימים אשר, באינטרקציה עם מצבי מתח, מעודדים התפרצות של דיכאון.

גורמים פסיכו-סוציאלים¶

למרות הנאמר קודם, הגורם הביולוגי אינו ההיבט המרכזי בדיכאון. תפקיד גדול יותר משחקים גורמים כמו:

התקשרות¶

בשנות ה40-50 החלה להיחקר (רנה ספיץ) ההיקשרות בין תינוקות ופעוטות לדמות המטפלת. פרידה מהאם בגיל 6-18 הובילה לדיכאון אנקליטי¹² (ספיץ, 1946). דיכאון כזה פוגע בתגובתיות, מוביל לאפאטיות וחוסר אנרגיה, אובדן משקל ואף מחלות ומוות. משך הפרידה משחק תפקיד מרכזי בהתאוששות: עזיבה ארוכה עלולה להוביל לאפקט בלתי-הפיך.

Bowlby סבר כי ההתקשרות קובעת את מודל העבודה הפנימי (IWW), בעקבות החוויות המוקדמות. זוהי סכמת ההתקשרות - ייצוגים שמנחים את האינטרקציות הבינאישיות לאורך החיים. התקשרות בטוחה נקשרה בתחושת שליטה (Agency) בחיים; התקשרות חרדה נקשרה בבחינה מתמדת של התנהגותם ומצב רוחם של אחרים; התקשרות נמנעת נקשרה בהתבודדות, הימנעות וויתור.

ילדים עם התקשרות חרדה עדיין ניסו ליזום קשרים. ילדים עם התקשרות נמנעת לא מראים ניסיונות כאלה.

סוג ההתקשרות נקשר גם בסוגי ההפרעות שעלולים לסבול מהם בהמשך החיים (חרדה לעומת דיכאון). התקשרות בטוחה היא כנראה גורם מגן מהתפתחות של דיכאון, חרדה, והפרעת דחק פוסט-טראומטית.

ר' גם: התפתחותית

גורמים בהמשך החיים¶

אירועי חיים מלחיצים הם גורם מוביל בהתפתחות דיכאון (לא ייאמן, נכון?). אירועים נקודתיים בעלי השפעה גבוהה יותר מאירועים כרוניים - ובמיוחד אירועים הקשורים באובדן (אדם, מערכת יחסים, עבודה, בריאות).

כמובן, אנשים שנוטים מלכתחילה לדיכאון נוטים לפרש אירועי חיים בצורה שלילית יותר - ישנה אינטרקציה בין הגורמים הביולוגיים לגורמים הסביבתיים. בעקבות זאת, ישנם מחקרים המנסים להעריך אירועי חיים באופן אובייקטיבי, כמו באמצעות ריבוי שופטים חיצוניים.

מחקרים מראים כי 70% מהלוקים בדיכאון בפעם הראשונה (first onset) חוו לאחרונה אירוע שלילי משמעותי. אולם, חלק מן הקשר מוסבר ע"י סיבתיות הפוכה: עצם הדיכאון מוביל לאירועי חיים שליליים.

מודל הדיאתזה-לחץ¶

ישנם כמובן גם אנשים החווים אירוע שלילי, אך לא מפתחים דיכאון. מה מבדיל אותם מן הכלל? מודל הדיאתזה-לחץ מנסה לעמוד על טיב הקשר. המודל מראה כי הגורמים הבאים משחקים תפקיד:

אישיות
תמיכה חברתית
התקשרות
גנטיקה
רגשיות שלילית (פרשנות שלילית לרגשות)
גורמים משפחתים-סביבתיים (כאוס, קונפליקט, פסיכופתולוגיה של ההורים, התעללות, דחייה וכו')

הגישה הקוגנטיבית להסבר דיכאון¶

Beck, Ellis Seligman הם הראשוננים שהצביעו על כך שדפוסי חשיבה משפיעים על מצב הרוב. בק קבע 3 מנגנונים קוגניטיביים:

סכימות דפרסוגניות לאנשים דיכאוניים יש אמונות קשות על החיים, דוגמת אם לא אוהבים אותי, אני לא שווה כלום. הם מציבים אמות-מידה גבוהות באופן חריג, וחוטאים מהן - ומכך מסיקים מסקנות שליליות על עצמם.
המשולש הקוגניטיבי השלילי אנשים דיכאוניים נוטים לחשיבה שלילית ב3 ממדים: על עצמי, על העולם, ועל העתיד.
הטיות קוגנטיביות שליליות (טעויות בלוגיקה) אנשים עם חשיבה דפרסוגנית קופצים להיקשים לוגיים שגויים כמו להסיק באופן שרירותי ובלתי-רציונלי שדברים קשורים אליך, או הפשטות סלקטיביות - התמקדות בפרט שלילי שולי תוך התעלמות מכל מידע חיובי.

מחקרים על התיאוריה של בק מראים שהסובלים מדיכאון אכן שליליים יותר בחשיבותם, בייחוד על העצמי, וגם על העולם והעתיד - ובייחוד בעת תקופות של התפרצות דיכאונית.

למידת חוסר אונים¶

ישנו גם קשר בין למידת חוסר אונים לדיכאון. כאשר אנו חווים אירוע בלתי נשלט, אנו נוטים להיכנס לדיכאון - עם כל ההשלכות הפיזיות שנובעות מכך. מחקרים מאוחרים יותר מדגימים גם את ההיפך: אנשים שמתייחסים בתוך-תוכם לאירועים כאלו כנשלטים, בכך שגומלים בליבם החלטה כזו או אחרת כמו קבלת האירוע, סובלים מאירועים אלו פחות.

למידת חוסר אונים מתבטאת לעיתים בחוסר אונים נרכש - ייחוס סיבות לאירועים שליליים בלתי-נשלטים. סיבות כוללניות (אני טיפש מאוד כל הימים) מובילות יותר לדיכאון מסיבות מסוימות (אני טיפש מאוד בסטטיסטיקה), וסיבות יציבות מובילות יותר לדיכאון (החיים בזבל) מסיבות משתנות (היום הוא יום זבל).

חוסר תקווה¶

תיאוריות עכשוויות מדגישים לא את חוסר האונים, אלא את חוסר התקווה: הציפייה שלא משנה מה אעשה, הוא לא ישנה. חוסר התקווה מוביל לפגיעה במוטיבציה, לסבילות - ולמתאם גבוה אף יותר מחוסר אונים עם דיכאון.

רומינציה¶

הרומינציה היא כמו העלאת גירה - לאכול לעצמך את הראש במחשבות - מחשבה טורדנית ובלתי-פוסקת בנושאים שליליים, לעיתים חסרי פשר (למה אני ככה?, מתי זה ישתפר?). החשיבה הזו לטווח אינה מקדמת לקראת פתרון, ורק גוררת אותנו מטה לעומק הדיכאון. להיות לחוץ ל2-3 דקות מסייע בקבלת פתרון יעילה; להיות לחוץ לימים שלמים על אותו הדבר רק מעצים את הדיכאון.

הרומינציה טרודה לרוב בתסמינים ובגורמים הנקשרים אליהם, בניגוד להתמקדות בפתרון הבעיה. הרומינציה קשורה משני הצדדים לדיכאון: אנשים דיכאוניים עוסקים בה יותר, ואנשים העוסקים בה יותר מפתחים יותר דיכאון.

כעס, ביקורת עצמית ודיכאון¶

התפיסה הפופולרית בחברה היא שדיכאון מאופיין בעיקר בעצב, אך לא כך הדבר. דיכאון קשור גם בעצבנות (irritabilty), בייחוד בקרב מתבגרים, ובהתפרצויות זעם - כ40% מהמאובחנים סובלים מהן.

כעס¶

המודל המלנכולי של פרויד¶

הדיכאון תואר גם ככעס שמופנה כלפי העצמי (פרויד, 1917, ווייט, 1977), וכסוג של אבל.

פרויד תיאר את הדיכאון כמלנכוליה, סוג של אבל עם אלמנטים עם ריקון קשה של העצמי. הוא סבור כי הקשבה לביקורת העצמית של המטופל תסייע לקבוע את הגורם לכעס הדיכאוני.

המודל הפרואידיאני מייחס דיכאון לנטישה של אובייקט (אדם) שמספק צרכים חשובים - אהבה, ערך עצמי וכו' - פוגע, נוטש או נעלם. חוסר היכולת לוותר על סיפוק הצורך בידי האובייקט, להתאבל ולהמשיך הלאה מוביל להפנמה של האובייקט לתוך האגו, שם הוא סופג ביקורת מן החלק הביקורתי של האגו.

ר' גם: התיאוריה הפסיכודינאמית של פרויד

פרויד סבור כי כל אחד מסתובב עם אידיאל האגו - המכיל את הציפיות המופנמות מהמשפחה ומהחברה. החטאת הציפיות האלו תיצור הפנמה של כעס, שיגרור דיכאון.

תיאוריית יחסי האובייקט של קליין¶

ר' גם - תיאוריית יחסי האובייקט של קליין

הרעיונות של פרויד עוררו מהומה בעולם הפסיכולוגיה ובקרב הממשיכים והמבקרים שלו.

למשל, מלאני קליין, שהגתה את תיאוריית יחסי האובייקט, המורכבת מעמדה דיכאונית ועמדה סכיזופאראנואידית. העמדה הזו גורסת כי, בתחילת החיים, תינוקות לא יכולים להחיל את קיומם של טוב ורע באותו האובייקט, ומגיבים בתוקפנות לכל חפיפה שכזו (זוהי העמדה הדיכאונית), תוקפנות שהם חוששים שתהרוס את האובייקט האהוב (אני אכעס על אמא והיא תלך, לנצח, אוי לא). החשש הזה גורר תחושות אשמה, חרטה, עצבות וייאוש עמוקות.

ככל שתינוקות גדלים, הם מצליחים ליישב בין שתי התפיסות האלה (זוהי העמדה הסכיזופאראנואידית), תוך הבנה שאותם הטוב והרע שחיים יחד יכולים להיהרס. הבנת השבריריות של אותם האובייקטים היא הגורם לדיכאון, על פי קליין.

משמע, היכן שפרויד יגיד שדיכאון הוא הפניה של כעס כלפי העצמי, קליין תגיד שהוא ההשלכות של הרס אובייקט אהוב בתוקפנות מולדת.

ביקורת עצמית¶

ביקורת עצמית, לפי גולן שחר, מייצרת התנהגות שמחזקת את המצוקה שלנו - דוגמת הרחקת אלו שאוהבים אותך, או דחיית מחמאות שמשפרות את הערך העצמי. היא בעצם הצד האפל של פרפקציוניזם - הצבת מטרות גבוהות מדי והלקאה עצמית כשחוטאים להן.

תיאוריות פמיניסטיות מודרניות, כמו תיאוריית השתקת העצמי, סבורות כי נשים נוטות יותר לדיכאון משום שהן מפנימות את המסר החברתי לפיו עליהן להציב תחילה את האחר - סוציאליזציה שמטיפה לאמפתיה. ההגדרה העצמית של נשים היא במונחים של מערכות יחסים, ונסובה סביב ההתחשבות ברגשותיהם של אחרים - ולכן נשים הרבה יותר מוכנות להקריב את תחושת העצמי שלהן על מנת לשמר מערכות יחסים (Jack, 1991). היעדר הביטוי הזה גורר איתו, כמובן, דיכאון.

ישנה גם הגישה החוויתית, דוגמת EFT - Emotion-focused-therapy, שמבדילה בין רגשות ראשוניים לשניוניים. לפי הגישה הזו, גברים וטיפוסים אסרטיביים יותר נוטים למסך עצב בכעס - בעקבות התנייה חברתית נגד פגיעות. מנגד, נשים וטיפוסים קורבניים יותר נוטים יותר לעצב, בעקבות התנייה חברתית כנגד כעס (Greenberg & Safran, 1987).

ר' גם: ויסות אמוציות

תיאוריות כאלו קובעות כי הכחשת חוויה רגשית משפיעה לרעה על הבריאות הנפשית. חוסר יכולת להשתמש באסטרטגיות התמודדות נקשר קשר הדוק לדיכאון (Gilbert, Gilbert & Irons, 2004).

טיפול¶

הטיפול בדיכאון מקצר את משך התקופה הדכאונית הנוכחית וגם דוחה את הופעת התקופה הבאה.

מתוך אינספור טיפולים שנחקרו לדיכאון, הטיפולים הבאים זכו לתמיכה מחקרית:

טיפול קוגניטיבי (CBT)¶

טיפול Cognitive Behvaiour Therapy טרוד בזיהוי ותיקון שיטתי של כשלי חשיבה דיכאוניים. CBT מנסה לקחת מחשבות לא-הגיונית (כמו: אני כישלון מוחלט תמיד), לקרקע אותן (תראה, כל האנשים האלה גם נכשלו בדבר הזה), ולסווג אותן מחדש באופן יעיל יותר (אולי הדבר הזה פשוט קשה, ושווה לנסות את זה בכל זאת; אולי זה קשה רק עכשיו, וישתפר אחר כך). הטיפול הקוגניטיבי תוקף מחשבות הרות-אסון אוטומטיות, והיבטים של האשמה עצמית.

אירוע	פרשנות	רגש	תגובה
ביקשתי בזיליקום בקבוצה ולא קיבלתי	אף אחד לא אוהב אותי	עצב, כעס	נטישת הקבוצה
לעומת...
ביקשתי בזיליקום בקבוצה ולא קיבלתי	לאף אחד אין בזיליקום\כולם עסוקים	השלמה	רכישת בזיליקום

שש הנחות יסוד היוצרות פגיעות לדיכאון (Beck): 1. ע"מ להיות שמח, עלי להצליח בכל מה שאני עושה 2. ע"מ להיות שמח, אני צריך שכולם יקבלו אותי, כל הזמן 3. אם אני עושה טעות, זה משום שאני חסר יכולת 4. עוד שלושה שלא הספקתי

CBT אינו מנסה לגרום למטופל להסתכל על הצד החיובי - אלא בשינוי הרגלי חשיבה שליליים, נוקשים, ובלתי מבוססים במציאות!

הטיפולים נוטים להיות קצרים יותר (~15 פגישות). CBT מערב גם הפעלה התנהגותית (Behavioral Activation) - תהליך פעיל של החזרת האדם לשגרת החיים שלו תוך יישום ההתנהגויות החדשות.

טיפול פסיכודינאמי¶

טיפולים פסיכודינאמיים מתמקדים במערכות יחסים, באישיות, בעימותים בלתי-מודעים ובמנגנוני הגנה, מתוך אמונה שהעבר משליך השלכה מהותית על המצב הרגשי בהווה. הטיפול נסוב סביב העברה - השלכת הרגשות והציפיות כלפי המטפלים העיקריים של האדם כלפי המטפל\ת. הקשר בין המטפל\מטופל הוא המנגנון סביבו מבינים דברים.

המסגרת הכללית היא: 1. פסיכואנליזה - 3-4 פגישות שבועיות, על ספה (כדי לא ליצור קשר עין), לא מוגבל בזמן ולא ממוקד. זוהי מורשתו המקורית של פרויד. 2. פסיכותרפיה ארוכת טווח - 1-2 פגישות שבועיות, בישיבה, לא מוגבל בזמן, לרוב במשך שנה לפחות, גם אם מושג שיפור, ולא ממוקד. זהו מודל הטיפול הנפוץ בארץ. 3. פסיכותרפיה ארוכת טווח - אותו עיקרון, אבל מוגבל ל12~20 פגישות, וממוקד יותר בתכנים מסוימים. 4. זרמים דינאמיים כאלו ואחרים (קלייניאנים, ויניקוטיאנים, וכו').

טיפולים פרמקולוגיים¶

יש הנוטלים נוגדי-דיכאון רק בתקופות דיכאוניות, ויש כאלו הנוטלים אותם באופן קבוע. כנגד נוגדי-דיכאון יש האשמה שקשה מאוד להיגמל מהם, אך נדמה כי זה לא תרחיש טיפוסי.

במצב תקין, נוראפינפרין או סרוטונין משתחררים לסינפסות, ומנוטרל על ידי אחד משני תהליכים - ספיגה חוזרת (Reuptake), או פירוק (Breakdown). במצב מדוכא, שני התהליכים האלו פועלים בעוררות גבוהה מדי - יש יותר מדי פירוק, ויותר מדי ספיגה חוזרת - ונוצר מחסור שבגללו הנוירון הבא מפסיק לירת, והאות חדל.

הטיפולים התרופתיים פועלות כדי להאט את שני התהליכים האלה, ולהשאיר את הנוירוטרנסמיטורים יותר זמן בסינפסה.

סוגים¶

Tryciclic Antidepressants - TCA חוסמות שפיגה חוזרת של נוראפירין וסרוטונין
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors - SSRI חוסמות ספיגה חוזרת רק של סרוטונין. אלו הנפוצות ביותר היום וניתנות גם במקרים קלים יותר של דיכאון.
Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors SNRI חוסמים ספיגה חוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין
a-typical antidepressants חוסמות ספיגה חוזרת של נוראפינפרין, סרוטונין ודופמין
Monoamine oxidase inhibitors MAO inhibitors מעכבות את פירוק האנזים MAO - אך עלולות להיות קטלניות בשילובים מסוימים ולכן יוצאות משימוש. אלו הקדומות ביותר.

ככלל, זהות התרופה נקבעת ע"פ תופעול הלוואי - שנוטות להתחיל חזק ולהתאזן אחר כך (אם כי לא תמיד). אלו הטיפולים הכי יעילים, אבל 30-40% כנראה נובעים מפלצבו. SSRI נקשרו גם למאניה (ולכן לא ניתנות לאנשים עם נטייה גנטית). לאחר שמפסיקים את הטיפול, עלולה להיות הישנות של דיכאון עד שהמצב מתאזן.

טיפולים נוספים¶

IPT (Interpersonal Therapy) טיפול העוסק בקשרים חברתיים ומיומנות חברתית.
EFT (Emotional Focus Therapy) טיפול ברגש הראשוני מאחורי רגשות שניוניים מזיקים.
בוננות, קשיבות (Mindfulness) (MBCT) היכולת להיות ערים בקשב פעיל למה שקורה כאן ועכשיו, בהיעדר שיפוטיות.
ACT (Acceptment and Commitment Therapy) נגזרת של בוננות - בתמצית, ביטול המחשבות על מחשבות - קבלת הרגשות מבלי שיפוט.
ECT - Electroconvulsive shock treatment טיפול בנזעי חשמל - זרם חשמלי לצד אחד של המוח או שני הצדדים. הוא ניתן למטופלים בעלי דיכאון חד-קוטבי (לא דו-קוטבי), שלא מגיבים היטב לטיפולים אחרים. אחרי הסכמה של המטופל, הוא מורדם ומחושמל בעדינות. לא ברור לגמרי למה זה עובד, אבל זה יעיל מאוד - 80% מהאנשים חווים שיפור מידי. אולם, ישנה הישנות גבוהה - 60% יחוו דיכאון שוב תוך שנה.

לשיטה זו יש יחסי ציבור איומים והתנגדות רבה, וכמעט שללא תופעות לוואי - מלבד עוויתות במשך דקה. הטיפול ניתן פעם ביומיים, כ6 פעמים, ולרוב רק לאונה הימנית - והחזרה לתפקוד היא תוך 20 דק'.

Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) בדומה לגירוי החשמלי, טיפול זה מגרה את הקורטס בתדר מגנטי גבוה - ולא ברור לגמרי כיצד המנגנון עובד.
Attachment-based family theray (ABFT)
Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
ועוד רבים, רבים אחרים למשל, ישנם ניסויים חדשניים בטיפולים עם חומרים משני תודעה (במיוחד קטמין, פטריות).

שימו לב: רבים מהטיפולים האלו לא בלעדיים לדיכאון, אלא מסייעים להפרעות אחרות

יעילות הטיפול¶

התחום שנוי במחלוקת מתמדת, ויש לו השלכות כלכליות נרחבות. ישנם מאות מחקרים של השוואות יעילות בין טיפולים שונים.

בין 60-75% יחוו איזשהו שיפור לאחר טיפול (לעומת 30-50% בפלסבו). התרופות מהירות יותר, אך תוך 3-4 חודשים הטיפול הפסיכולוגי נוטה להשוות. בדיכאון חמור, השיפור מהיר בהרבה ב80-90% מהמקרים, אך ישנה הישנות גבוהה. כאן יש לטיפול הפסיכולוגי יתרון - ישנה הישנות נמוכה יותר.

ומה בשאר שילוב בין הטיפולים? לרוב, אין אפקט מצטבר לאורך זמן. בדיכאון כרוני, יש יתרון בשילוב של השניים, בזכות הכלים שמעניק הטיפול הפסיכולוגי שמקל על ההישנות, אך ברמות נמוכות יותר - מספיק לבחור סוג אחד של טיפול.

תרופות נוגדות דיכאון, כמו SSRI-ים למיניהם, עלולות לעורר התקף מאני. ↩
לחרדה יש קו-מורבידיות גבוהה עם דיכאון ↩
המונח המדויק יותר הוא הנעה - לא חוסר רצון, אלא חוסר היכולת לממש אותו ↩
דיכאון קל מאובחן באכילת יתר; דיכאון בינוני וקשה מאופיין בתת-אכילה, ובירידה מובהקת במשקל ↩
ברוב המקרים, אינסומניה - קשיים בשינה - שמובילה לעיתים תכופות להיפוך בין היום ללילה, ופגיעה בתפקוד בהתאם. התסמין הזה עלול לגרור תסמינים נוספים, בעקבות המחסור באור שמש, שגרה, ואינטרקציה עם אחרים. בשאר המקרים, יש היפרסומניה - שנת יתר - עד כדי 14-16 שעות ביממה. ↩
Brown & Harris, 1978 ↩
מובחן מסכיזופרניה, משום שהתסמינים ממוקדים ותואמי מצב רוח. האנשים האלו לא פרנואידים או לא עקביים, אלא קשורים בדיכאון עצמו - תחושה שהגוף נרקב, קול פנימי עוין, וכו' ↩
גורמים רבים מעריכים שזו הערכת חסר ↩
ישנה גם תיאוריה הגורסת כי, כאשר הן שומעות על דיכאון, נשים נוטות להזדהות יותר עם התסמינים בזכות החירות הרגשית - גברים לא ערים רגשית די הצורך כדי לזהות את הדיכאון. ↩
מחקרם של Jeffrey, Adlis וכו' (94) בדק את ההשפעה של הפרעות אכילה בתרבויות מערביות ולא מערביות. בתרבויות הלא-מערביות, שבהן הפרעות אכילה הרבה פחות נפוצות, אחוזי הדיכאון בין גברים לנשים דומים בהרבה מבמערב. ↩
אם הטלוויזיה שלי מקולקלת, ואני מביא לה מכה והיא עובדת שוב, זה לא אומר שהיא סובלת מהפרעת חוסר-מכות. ↩
מלשון להיתמך בלטינית - דיכאון הקשור סביב הדמות המטפלת. ↩