חרדה חברתית

הפרעת חרדה חברתית (לשעבר, חרדה חברתית - Social Phobia) היא ביישנות מוגזמת שמובילה למצוקה ולפגיעה בתפקוד.

לפי רוב המחקרים, הפחד שמדורג מספר 1 אצל אנשים זה דיבור בפני קהל. מספר 2 זה מוות. מוות זה מספר 2. זה נשמע הגיוני? זה אומר שלאדם הממוצע, אם אתה הולך להלוויה, עדיף לך להיות בארון מאשר לשאת את ההספד.

ג'רי סיינפלד

מקובל למדוד חרדה חברתית בשאלון דוגמת:

האם את\ה מגדיר\ את עצמך כביישן או חרד בסיטואציה חברתית?

1. אני ביישן כרוני (40%~)

2. הייתי ביישן כרוני בעבר (~40%)

3. אני ביישן בסיטואציות מסוימות (~15%)

4. מעולם לא הייתי ביישן (~5%)

שימו לב לאחוזים - לפחות 95% אחוזים מהאנשים מתביישים לפחות באיזשהו מצב. אז מה זו הפרעת חרדה חברתית? מתי זה אבנורמלי? כשהביישנות עצימה ונרחבת עד כדי מצוקה קלינית משמעותית ופגיעה משמעותית בתפקוד¹⁸. תחשבו על מצבים כמו: - להישאר למובטל כי ראיונות עבודה זה מפחד - להישאר לבד כי אנשים זה מפחיד¹⁹ - להישאר רווק כי נשים זה מפחיד¹⁹

קריטריונים

A.²⁴ Marked fear or anxiety about one or more social situations in which the individual is exposed to possible scrutiny by others

למשל, לקיים שיחה, לפגוש זרים, להיות במצב שבו צופים בך שותה או אוכל²⁰, או לתפקד מול אחרים - למשל לשאת נאום. בילדים - התסמינים חייבים להיות נוכחים גם בקבוצת השווים (קרי: ילדים אחרים) ולא רק מול מבוגרים²¹.

• לדבר בשיעור\פגישה
• להגיע באיחור לשיעור\פגישה
• לדבר מול קהל
• להשתתף בפעילות ספורטיבית
• לנגן בפני קהל
• להשתמש בשירותים ציבוריים בנוכחות עוד אנשים²²
• לאכול או לשתות בפומבי
• לכתוב בפומבי
• לטעות בפומבי
• להיות בפומבי (אוטובוס עמוס, קניון)
• להתחיל שיחה, לשמר שיחה, שיחות חולין, לשתף מידע אישי, מצבים אינטייים או מיניים, לפגוש אנשים חדשים, ללכת לדייט, לדבר עם זרים, להביע חוסר הסכמה או להתווכח, לדבר בטלפון, לדבר עם דמות סמכות, להחזיר מוצר פגום לחנות, להיות אסרטיבי, ללכת למסיבה, ללכת לחברים או להזמין חברים אליך...¹⁹

B. The individual fears that he or she will act in a way (or show anxiety symptoms) that will be negatively evaluated (humilitating, embarrasing, lead to rejection, offend other, etc

C. The social situations almost always provoke fear or anxiety

בילדים: ביטוי בבכי, התקפי אמוק²³, התנהגות קפואה, הצמדות להורה, הימנעות מדיבור במצבים חברתיים

D. Avoid the feared sitations or endure them with intense anxiety or fear

²⁵(E. the fear is excessive or unreasonable (out of proportion to the actual threat

F. Persistent (typically at least 6 months)

אל תבוא עם כל ילד זחלץ שקצת ביישן החודש.

G. Causes significant distress and\or functional impairment

H. Not due to a subtance or medical condition¹⁸

I. Not better explained by a different disorder

למשל, אגרופוביה.

J. If a medical condition exists, hte fear is unrelated or excessive

למשל, פרקינסון, השמנת-יתר, עיוות גופני וכו' - אולי באמת מסתכלים על אדם ברגע שהוא נכנס לחדר, כי יש בו משהו בולט.

ישנו גם מופע קל יותר של האבחנה הזו - Performance Only (תת-סוג - Specifier) - שייחודית למצבים בפני קהל, ונפוצה בהרבה. זוהי תת-קבוצה שונה מבחינת גיל ההופעה, האטיולוגיה, התגובתיות לטיפול וכו'.

שכיחות

משום שזו אחת ההפרעות הכי מפולסמות ושנויות במחלוקת, השכיחות מוערכת בין 2.87% או 18.7%²⁶ - נתונים ממחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף עם ממצאים שונים. קריטריון הפגיעה בתפקוד הוא הכי שנוי במחלוקת.

בDSM-5 מעריכים שכיחות שנה של 7% בארה"ב, ונמוכה יותר במקומות אחרים בעולם. כ12% סבלו מחרדה חברתית אי-פעם.

גיל ההתחלה (onset) מוקדם, ולרוב מאובחן באיזור גיל ההתבגרות - 15~16 (Furmark et al, 2000). כ15% מהמאובחנים מעידים שהם סבלו מהתסמינים במשך כל חייהם.

בקרב סטודנטים בברזיל (Baptista et al, 2012)(N=2319) נמצאה שכיחות נקודתית של 11.6%. כלומר, מעל 200 סטודנטים עמדו בקריטריונים - אבל רק שניים (פחות מאחוז!) היו מאובחנים.

קיים הבדל קטן ביחס בין המינים (60\40 לנשים). באופן ספציפי, לנשים יותר קשה לדבר עם דמות סמכות, לדבר או להופיע בפני קהל, לעבוד בזמן שמסתכלים אליך, להיכנס לחדר שאנשים כבר יושבים בו, להיות במרכז תשומת הלב, לדבר בפגישות, להביע חוסר הסכמה, לתת דיווח לקבוצה, ולארח מסיבה.

קו-מורבידיות

במהלך החיים: - 50% - הפרעת חרדה נוספת - 50% - דיכאון - כ33% - שימוש מופרז באלכוהול

חדרה חברתית היא הפרעה עיקשת: רק 37% החלימו באופן ספונטני על פני 12 שנים. מצד שני, לעומת 7% ממוצע כללי, ההפרעה שכיחה רק בקרב 2-5% בקרב אנשים מבוגרים יותר. ייתכן וההבדל הזה מעיד על פער בין-דורי ודרישות הגל ולא על החלמה.

אטיולוגיה

מודלים פסיכולוגיים

מודלים קוגנטיביים

Clarks & Wells, 1995; Schlenker & Leary, 1982; Rapee & Heimberg, 1997

• רצון לעשות רושם חיובי לצד אמונה שאתה מתסכן ב:
• התנהגות לא-קומפטנטית
• הלשכות הרות הסון להתנהגויות האחלו
• אמונה שהאחר נשען על אמות-מידה מחמירות (Rapee & Heimberg)

המודלים הקוגניטיביים מצליחים להסביר בעיקר כיצד ההפרעה מתפתחת ומשתמרת, וקצת פחות למה ההפרעה מופיעה מלכתחילה.

Self-focused attention

• פחד מרכזי: הערכה שלילית מצד האחר
• התנהגת מגושמת -> דחייה\ אובדן מעמד
• ציפיות שליליות -> התמקדות-יתר בתפיסתו של האחר, ובתגובות הגופניות (עם הטייה שלילית)
• ההתמקדות מגבירה את החרדה

התיאורייה הפסיכואנליטית

התיאוריה הזו טוענת כי הלוקים בחרדה חברתית מציבים לעצמם אמות מידה גבוהות-מדי, שקשורות ברקע ההתפתחותי - מעמד, ציפיות ההורים, חסכים בהתפתחות ובצרכים נרקסיסטיים²⁷. זרמים מסוימים טוענים כי, לאור החסכים האלה, הלוקים בחרדה חברתית מאופיינים בצורך מוגזם בהכרה - לא רק לא להיות מסריח, אלא להיות שנון, מבריק, אהוב. כל מצב חברתי הוא הזדמנות לבסס את הציפייה הזו, ולכן היחס למצבים חברתיים חמור ומכביד.

גורמי סיכון

• גורמי סיכון מהילדות המוקדמת - ריבים בין ההורים, היעדר קשר אינטימי עם מבוגר, מעברי דירה מרובים בילדות, צורך בחינוך מיוחד לפני גיל 9 (Chartier et al, 2001)

התנהגות נלמדת

המודלים הקוגניטיביים מסבירים שימור אך לא התפתחות של הפרעה חברתית. אחד מגורמי הסיכון הוא התנהגות נלמדת - בגלל בריונות בבית הספר, שמלמדת שמצבים חברתיים הם עוינים, או בצפייה מהצד. לעיתים, אפילו אמרות של ההורים (מה יגידו השכנים, אתה עושה לי בושות!) מובילות להפנמת הפרעה חברתית (Rachman).

מעל ל50% מהלוקים בהפרעה מדווחים על אירוע טראומטי הנקשר ישירות לתחילת ההפרעה. 92% מדווחים כי סבלו מהקנטה לעומת 35% בOCD כביקורת נוקשה - מה שמראה שהקנטה קשורה באופן ישיר ומסוים להפרעה זו.

הרבה מהמטופלים מדווחים על הורים קרים או ביקורתיים.

הקשר האבולוציוני

גישה נוספת טוענת כי הפרעת חרדה חברתית היא שריד של היררכיות חברתיות שאנו חולקים עם שאר הפרימטים (Ohman et al). מפגשים חברתיים מסוימים הם אגרסיביים וקובעי דומיננטיות - והצד המובס מציג התנהגות כנועה.

הבעת פנים של כעס מעוררת את האמיגדלה. אצל הלוקים בהפרעת חרדה חברתית, העוררות הזו גדולה יות - מה שמרמז על קשר ביולוגי\קוגניטיבי להפרעה.

מזג

הפרעת חרדה חברתית קשורה גם במזג של הילדים - ובמיוחד, בתכונת האינהיביציה ההתנהגותית (BI). פעוטות שאופיינו בBI גבוה הם בעלי סיכוי גבוה יותר (פי 3!) לסבול מהפרעת חרדה חברתית בילדות המאוחרת\גיל ההתבגרות.

טיפול

CBT מועיל במיוחד בהפרעות חרדה בכלל ובהפרעת חרדה חברתית בפרט - בכך שהוא שובר את ההימנעות ואת מעגל הקסמים שמייצר את ההפרעה. עם זאת, יש כל מיני דרכים לאכול את הפיל הזה:

• טיפולים מבוססי חשיפה (למשל, היררכיה של מצבים)
• משוב ביולוגי (ביופידבק²⁹) - להכיר את החרדה באמצעות מכשור לא-חודרני שמנטר את המצב הפיזיולוגי (דופק עולה? הזעה? מתח! עקה!²⁸) ניתן ללמד את המטופל לזהות את הסממנים הביולוגיים של החרדה, להכיר בהם ולהרגיע אותם - בזיכרון נעים, נשימות, הרפיית שרירים...
• אימון בכישורים חברתיים לרוב בקבוצות. אנשים הלוקים בחרדה חברתית (אמיצים במיוחד בכדי לבוא מלכתחילה) מתאמנים יחד במשחקי תפקידים וכו'.
• טיפולים קוגניטיביים אתגור מחשבות אוטומטיות: אם יראו שאני חש לא בנוח, יחשבו שאני טיפש -> אתגר! אתגר! -> מה? זה הזוי. לא חשבתי על זה בחיים. זה ממש מגוחך.

מובילים את הנבדק להכיר במחשבות האוטומטיות האלו - מרגע שהן גלויות, הן מאבדות הרבה מהעוצמה שלהן.

• Other-focused attention מובילים את המטופל לשים לב לאנשים אחרים והחוצה מעצמו - לספור כמה אנשים מסתכלים, לאן הם מסתכלים וכו'. הערך כאן מכופל - הוא מסית את הקשב מהעצמי, וגם מאתגר את המחשבות האוטומטיות (רגע, לא כולם מסתכלים עליי בעצם). משימות כמו - לשים לב מה צבע העיניים של מי שמדבר איתך, לדמיין שקהל שמדברים עליו הם כולם פעוטות\בתחתונים.

• טיפול דינאמי מצא כי אין הבדל ביעילות בין CBT לPDT (Bogels etl al, 2014).

50 נבדקים הוקצו אקראית לקבוצות טיפול דינאמי וCBT. בשתי הקבוצות, חלק מהמטופלים טופלו מאוחר יותר (רשימת המתנה) כקבוצת ביקורת. כל הטיפולים הוגבלו ל36 פגישות.

שני הטיפולים נמצאו מאוד יעילים, והצליח לשמר את ההישגים לאחר שנה. ההבדל הניכר היחיד היה במספר הטיפולים הממוצע - 20 פגישות CBT ו30 פגישות טיפול דינאמי.

טיפול דינמי מתמקד באישיות וכיצד היא באה לידי ביטוי במצבים חברתיים: - - כיצד אדם תופס אינטרקציות בינאישיות? - - איך הוא מגיב אליהן? - - איך זה נקשר לחינוך המוקדם?

מבט בין תרבותי

ביפן, ישנה הפרעה דומה - Taijin kyofusho (対人恐怖症)- הפחד שההתנהגות שלך תביך או תפגע באחר (הסמקה, ריח רע וכדומה). נדמה כי הפרעה זו קשורה במאפייני התרבות היפנית.

כאב חברתי ככאב בכלל

Eisenberger, 2012 הדגימו כי כאב חברתי חופף במידה רבה כאב פיזי, ומפעיל אזורים דומים במוח. משכך כאבים שגרתי (Paracetamol) (DeWall et al, 2010) הקל על התסמינים של כאב חברתי!

על אף שהחוקרים שלטו בגורמים אחרים (כמו תפיסת עולם, מצב רוח), למשככי כאבים נמצא אפקט מובהק בהקלה על כאב חברתי.

---

1. בין ההפרעות יש קשר הדוק, והן הופרדו לאור הידע המסוים על OCD, PTSD וכו'. טראומה קשורה ולעיתים מתבטאת בהפרעות חרדה. ↩

2. התקף פאניקה והפרעת פאניקה הם אותו הדבר, אבל ישנו התקף פאניקה חד-פעמי בלי הפרעת פאניקה. ↩

3. פרויד חשב שפוביות מסוימות הם ייצוגים סמליים עמוקים של הנפש, אבל היום אנחנו חושבים שהוא בכלל לא היה בכיוון. ↩

4. נירית מספרת, למשל, על מטופל שלה - ילד עם פוביה מכפתורים. היא מתרשמת שקל יותר להביס פוביות כאלו, בלי התשתית הביולוגית. ↩

5. למעשה, הרבה מהלוקים בפאניקה משוכנעים שהם לוקים במשהו פיזי כמו התקף לב - מעל ל25% מאלו שמגיעים למיון עם כאבים בחזה סובלים דווקא מפאניקה. ↩

6. מהסיבה הזו, נמצא שלמעשנים יש סיכוי גבוה פי 3 להתקף\הפרעת פאניקה, וכמות מוזגמת של קפה (30 כוסות ביום כזה) גם קשורה. ↩

7. ממצא שתומך בהשערה הזו הוא שאפשר 'להדליק' את המערכת אצל בעלי חיים והם יפגינו תסמינים דומים להתקפי פאניקה. ↩

8. אבל, הן ממכרות והגוף מתרגל ↩

9. מילולית: הפחד מהשוק ↩

10. שנבדל מביעותי לילה וסיוטים דומים בכך שהסובל מההתקף מתעורר לגמרי. מחקרים קושרים בין המצב הזה לכניסה\יציאה לשלב החלימה. ↩

11. נירית מספרת על מטופלת עם פחד מאוטובוסים (דוגרי - צודקת) שעלתה לאוטובוס, ירדה מהר מהר ואמרה לעצמה, וואו, איזה מזל שלא חטפתי התקף. לא רק שזה לא עזר - זה חיזק את האימה מאוטובוסים ↩

12. המטופלת של נירית, למשל, פחדה גם מתחנות אוטובוס. היא הסכימה לעבור בתחנה, אבל רצה - וזה ניחם והקל עליה, אבל היא לא באמת נחשפה. ↩

13. נירית מזהירה ש12 שבועות זה קצת קצר מדי במקרה של מטופלים שממש רוצים לרצות את המטפל - הם מתקשים, למשל, לכעוס עליו. ↩

14. בעולם הפסיכודינאמי יש תיאוריה שאין בהתחלה דבר כזה תינוק בעולם, אלא רק מכלול כזה של תינוק-אם, שצריך בסופו של דבר לנתק. ↩

15. נירית מספרת על מטופלת אגורופובית שהבן שלה היה עושה לה את כל הסידורים, וככה גם אפשר לה את ההמנעות שחזקה את ההפרעה (וגם משחקת על הקושי הפסיכודינאמי באוטונומיה...) ↩

16. הפרעות פאניקה ככלל נפוצות בהרבה בקרב נשים ↩

17. מתברר שזו בעיה. Uh oh. ↩

18. מילות הקסם של הDSM ↩↩

19. אני מרגיש מותקף. ↩↩↩

20. במיוחד בקרב נשים, כמו חמותה של נירית - למרות שלנירית לא אכפת כמה לביבות היא לוקחת. הנטייה של חמותה של נירית לשפוט את כמות הלביבות שאתה תיקח מדגישה את הקשר בין ביקורת עצמית לחרדה חברתית. ↩

21. ילדים רבים מפחדים וחוששים לדבר עם מבוגרים שהם לא ההורים שלהם או שהם לא מכירים, וזה לא בהכרח חריג. ↩

22. במיוחד בקרב גברים (שלונג) ↩

23. Tantrum - הילד השרמיט הזה שצורח את נשמתו על הרצפה של הסופר, תוך התעלמות מתחנוניה הרופסים של האם, שלא תיתן לו שטונגה כי זה לא PC יותר וכעת היא חסרת אונים. ↩

24. קריטריונים בDSM שממוספרים ככה (A, B, C..) הם כולם הכרחיים לצורך האבחנה - בניגוד לסעיפי X מתוך Y... ↩

25. בDSM-IV, הקריטריון היה שהנבדק מכיר בכך שהפחד מוגזם; זהו שריד היסטורי מההבחנה של פרויד בין פסיכוזה לנוירוזה. כעת, גם שיפוט של מטפל מספיק. ↩

26. שזה מלנטלפים, אבל אפשרי (דיכאון יושב בכיף על 20%). ↩

27. אתה ציירת את הציור הזה? וואו! איזה ילד מעולה אתה! יותר טוב מכל שאר הילדים! ילדים צריכים שישמו לב אליהם, שישבחו אותם ושיאדירו אותם. ↩

28. לאנשים הלוקים בהפרעות חרדה, הסימנים האלו לעיתים קרובות אינם ברורים ↩

29. נירית הראתה לנו כדור עם לדים שאתה שם אצבעות בזימים הכסופים שלו והוא מראה לך איך אתה מרגיש לפי הצבע - לבן זה פנאן, תכלת זה סבב, כחול זה רגיל וסגול זה מתוח (ג'בלמרגש) ↩