פאניקה

פאניקה שונה באופן איכותי מתגובת פחד אינטנסיבי. היא מאופיינת בעלייה פתאומית וקיצונית במצוקה ופחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות - התקף פאניקה. כאמור, התקף פאניקה בודד אינו בהכרח הפרעת פאניקה. לפאניקה יש התחלה, אמצע וסוף מאוד ברורים, שלא כמו פחד או חרדה, ומערבת את כל 4 המימדים שהזכרנו קודם - הרגשי, המחשבתי, הגופני וההתנהגותי.

• רגשי - פחד ובעתה; תחושה חזקה של איום קיומי מיידי
• פיזיולוגי - תגובת חירום חריפה של הגוף (עלייה באנדרנלים, דפיקות לב, קוצר נשישמה, סחרחורת, רעד, צמרמורת, כאב בחזה\בלב, עקצוץ בגפיים, תחושת חנק או מחנק, תחושה שאתה עומד להתעלף\להשתגע\למות).
• קוגניטיבי - פרשנות קטסטרופלית לתסמינים הפיזיים - יש לי התקף לב\ אני הולך למות\ אני עומד להשתגע\ אני מעבד שליטה. המחשבות האלו מייצרות מעגל שלילי - פחד מהפחד.
• התנהגותי - האדם נעשה תזזיתי\רצון חזק לברוח\ניסיון להשיג עזרה (אמבולנס\מיון)¹.

פאניקה היא אחת ההפרעות שהכי יעיל לטפל בהן בטיפול פסיכולוגי-חינוכי קצר. עצם ההבנה שאתה בהתקף פאניקה היא גורם חוסן כנגד פיתוח הפרעת פאניקה.

קריטריונים להתקף פאניקה

עלייה פתאומית במצוקה ובפחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות, וכן (לפחות) 4 מתוך 13: - דופק מואץ - הזעה - רעד - קוצר נשימה - מחנק - חנק או השתנקות - כאב או חוסר נוחות בחזה - בחילה או מצוקה בטונית - תחושת סחרחורת, חוסר יציבות, חולשה - תחושות של חום\קור - תחושות עקצוץ\כהות חושים - דה-ריאליזציה\דה-פרסונליזציה שינוי תפיסתי בתפיסת המציאות\העצמי שלי - תחושה שכולם רובוטים\שהזמן זז לאט יותר\תחושה שהגוף הוא לא הגוף שלי. מופיע גם בPTSD ובהפרעות דיסוציאטיביות. - פחד מלאבד שלשיטה או מלהשתגע - פחד מלמות

להתקף פאניקה יש התחלה פתאומית, לרוב ללא טריגר ברור, ומרגיש כמו גל\מערבולת שסוחף אותך. לרוב מגיעה לשיא תוך 10 דקות, ומשם רגיעה הדרגתית - לרוב מההלך כולו לא נמשך מעבר ל30 דקות (אבל מרגיש כמו נצח - גם כאן, טיפול מאוד עוזר).

אולם, יש התקפים עם טריגר - שמתחילים, למשל, מגורם פובי, מממריצים (ריטלין, אמפטמינים) המייצרים\מחקים עלייה באנדרנלין². חומרים משני תודעה כמו מריחואנה\סמי הזיה גם קשורים בפאניקה, כמו גם אריתמיה (הפרעה בקצב לב) והיפר-ונטילציה (התנשמות-יתר), שקשורה גם בתחילת ההתקף וגם במהלך ההיקף. ככלל, הרבה מהגורמים שמעוררים פאניקה הם מאוד מעגליים.

התקף פאניקה לעומת הפרעת פאניקה

מדגם בארה"ב הראה שלפחות 30% מהנבדקים חוו התקף פאניקה!

למרבה המזל, התקף לרוב לא מבשר בהכרח הפרעת פאניקה.

הפרעת פאניקה מאופיינת בהתקפים חוזרים ונשנים, לא צפויים (וללא טריגר ברור), ובדאגה בין-ההתקפים - הפחד מהפחד - מההתקף הבא ומההשלכות. הפחד מהפחד (Ancipitory Anxiety) הזה הוא דווקא חרדה - איום עמום ומתמשך.

הפרעת פאניקה

הפרעת פאניקה מאופיינת ב: - התקפי פאניקה חוזרים ונשנים המופיעים באופן לא-צפוי (4 מ13) - לפחוד אחד מההתקפים לווה ב: - - דאגה תמידית מהתקפי פאניקה חוזרים או השלכותיהם - - שינוי משמעותי ולא מסתגל בעקבות ההתקפים - הסימפטומים לא נובעים מחומר זר או מצב רפואי אחר (שלילת אבחנה נוספת) - הסימפטומים לא מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה אחרת (חרדה חברתית, פוביה מסוימת, PTSD, OCD וחברים)

רוב הסובלים מהפרעת פאניקה מחפשים סיבות רפואיות לתסמינים - 85% יגיעו למיון לאחר התקף ראשון! הסובלים הבלתי-מאובחנים מהפרעת חרדה הם צרכנים כבדים של מערכת הבריאות. חולי לב הם בסיכון כפול לפיתוח ההפרעה - גם בעקבות שינויים בקצב הלב וגם בעקבות החשש.

ההתקף הראשון ייחודי בכך שדווקא כן יש לו טריגר, שהסובלים מההפרעה יודעים לקשר בדיעבד - אצל 90% התרחש אירוע שלילי לפני ההתקף הראשון, ומשם זה הפחד מהפחד.

30% מאלו שחוו התקף פאניקה, יפתחו הפרעה של ממש. למה הם כן והאחרים לוא?

# אטיולוגיה

בסיס ביולוגי

רגישות-יתר של מערכת הfight-or-flight - סף נמוך או עוצמה יתרה סביב המאיגדלה, ההיפותלמוס, וקליפת המוח הקדמית³. אולם, יש להיזהר מלהסיק קשר סיבתי.

באנשים כאלו ישנה גם תגובת בהלה חזקה יותר, והירגעות איטית יותר, כמו גם זרימת דם מוגברת למערכת הFoF.

ישנן עדויות לאטיולוגיה ביולוגית: - ניתן ליצור התקפים באמצעות חומרים פיזיולוגיים (סודיום לקטט, יוהימבין, קפאין) - התאמה גנטית גבוהה: - - 25-35% בקרב תאוים זהים לעומת 10-15% בתאומים לא זהים - 33%-43% מהשונות מוסברת על ידי גנטיקה (Kender et al, 2001) - מעל חצי עם קרוב משפחה עם הפרעת חרדה - תרופות מסוימות (בנזודיאזפינים⁴, SSRI) מקלות על התקפי פאניקה

בסיס פסיכולוגי

ישנן עדויות לגבי הבדלים פסיכולוגיים בין הסובלים מהפרעת חרדה לאלו שלא:

התיאוריה הקוגניטיבית

התיאוריה הקוגניטיבית טוענת שלאנשים מסוימים יש רגישות-יתר (פסיכולוגית!) לתחושות גופניות ונטייה לפרשנות קטסטרופלית (הלב שלי דופק? ביי ביי!). הפרשנות הזו מספיקה להפוך אירועים תמימים (הלב דופק, It's a thing) לבעלי נזק (התקף פאניקה), מה שהולך ומחזק את הפרשנות ההרסנית של האירועים האלה.

המחשבות הקטסטרופליות האלה הן לא תמיד לגמרי מודעות - אלא תוצר של נטייה קוגניטיבית שמבאת מי מאלו שיחווה התקף בודד יפתח את ההפרעה.

במחקר אחד, לקחו אנשים שסובלים מהפרעת פאניקה ואנשים שסובלים הפרעות חרדה אחרות, וביקשו מהם להשלים משפטים שבהם המילה האחרונה מטושטשת, כמו -

• אם היו לי דפיקות לב ייתכן שאני גוסס\מותש <- קטסטרופלי
• אם קשה לי לנשום כנראה שאני נחנק\לא בכושר <- לא קטסטרופלי

אנשים שסבלו מהפרעת פאניקה מצאו את המילה הרבה יותר מהר במשפטים קטסטרופלים.

במחקר נוסף, הנבדקים התבקשו לקרוא צמדי מילים כגון "קשיי נשימה-חלק" או "דפיקות-לב-מוות". כ75% מהסובלים מהפרעת פאניקה חטפו בעקבות ההקראה התקף, לעומת 17% בקבוצת הביקורת. זה לא מחקר נחמד.

במחקר שלישי, החוקרים יזמו התקף על ידי תמיסת סודיום-לקטט. לחצי מהנבדקים בישרו שזה חומר פשוט ולא מזיק, שיגרום להם להרגיש ככה וככה - ולחצי השני לא אמרו כלום. 30% מהנבדקים המיודעים חטפו התקף - כמו גם 90% מהלא-מיודעים.

רגישות לחרדה (AS) כמייצת פגיעות לפאניקה

מחקרים רבים מנסים למדוד את הפחד מהפחד, באמצעות שאלוני ASI שמודדים דברים כמו: - חששות מתחושות גופניות - מפחיד אותי גשיש לי קוצר-נשימה - זה מפחיד ואתי כשאני מרגיש רעד...

(מלל נוסף שחסר לי)

שאלון כזה: - שונה מחרדה תכונתית (לא, אני מפחד מכלבים, אלא, מפחיד אותי כשאני מפחד מכלבים).

השאלונים נמצאו במחקרי אורך כנמבאים לא רק הפרעת פאניקה, אלא גם את הפגיעות להפרעת פאניקה Ehlers (1995), Schmidt et al (1997;1999).

תיאוריית הלמידה

התיאוריה הקוגניטיבית מתקשה להסביר את ההפתעה של הסובלים מהתקפי החרדה - התקפים שנוחתים משום מקום. לאור זאת, תיאוריית הלמידה גומזת מהתיאוריה הקוגניטיבית את שלב הפרשנות הקטסטרופלית; היא מציעה שדי בתחושה הגופנית להתנות התקף פאניקה בהתנייה קלאסית. התחושה הגופנית נהפכת מגירוי לא מותנה לגירוי מותנה המנבא התקף.

בעקבות ההתנייה, רמזים פנימיים\חיצוניים מובילים לציפייה להתקף. לעיתים, מתלווה אגרופוביה⁵ - פחד ממקומות המוניים.

תיאוריית הלמידה מסבירה טוב יותר את אפקט ההפתעה של ההתקפים (למרות שאפשר לטעון שיש תיווך קוגניטיבי לא מודע). היא מסבירה טוב יותר גם התקפים ליליים (Nocturnal Panic Attack), שמופיעים אצל 60% מהסובלים מהפרעת פאניקה⁶.

טיפול

CBT

הטיפול היעיל ביותר הוא טיפול CBT (~+-12 פגישות) - טיפול תרופתי לא יעיל במיוחד, וכרוך באתגרים נוספים.

למרבה המזל, הפרעת פאניקה היא אחת מההפרעות שהפסיכולוגיה המודרנית מטפלת בה הכי טוב. הטיפול ההתנהגותי כרוך ב:

• אלמנט פסיכו-חינוכי - הופכים את המטופל לשותף בטיפול - הנה מה שקורא, הנה מה שאנחנו עושים, תראה איך אתה ככה וככה... מלמדים את המטופל על ההפרעה, מסבירים לו מה קורה, מה מתרחש בתחושות הקשות של ההתקף (מה קורה כשמתעלפים?)
• הבניה קוגניטיבית מחודשת - מלמדים את המטופל לאתגר פרשנויות מוטעות וללמוד פרשנות חלופית מבוססת מציאות (אתה ממהר לאוטובוס, אתה לא הולך למות). כרוכה בזיהוי הפחד המרכזי - מה המחשבה שמאחורי המחשבה - כדי בסופו של דבר לאתגר את השרשרת כולה (אתה רואה? זה לא כזה נורא). מורכבת מ:
• • Decatasprophizing - בעצם, זה לא כזה נורא
• • Recalibrating-likelihood - כן? אתה תשתגע? כאן ועכשיו? זה דבר שקורה? זה דבר שקרה למישהו? תראה לי מישהו אי-פעם משחר ההיסטוריה שהשתגע בהתקף פאניקה. זה לא דבר.
• • הצעת פרשנות חדשה (לא "אני עומד לקבל התקף לב", אלא "המקום הזה מביא לי את הג'ננה"; לא "זה לעולם לא ייגמר" אלא "חצי שעה ואני אחרי"; משימות כמו לשים לב לזמן).

חשיפה

אחת השיטות הטובות להתמודד עם פאניקה היא חשיפה (exposure). אם המטופל חושש מודפק גבוה, למשל, לבקש ממנו לקפצץ בקליניקה - לחשוף אותו לתחושה. הרעיון הוא לשבור את ההמנעות, ובכך לשבור את המעגל הפובי. חשיפה לרוב מלווה CBT.

75-95% מהמטופלים לא חווים פאניקה לאחר 8-14 שבועות, ומשמרים את ההישגים גם לאחר שנה-שנתיים. אבל, מה לגבי המקרים שחשיפה וCBT לא עובדים?

• חשיפה קצרה מדי - חשיפה יעילה דורשת חשיפה מלאה וגם חזרה מלאה למצב הרגיל⁷
• חשיפה חד פעמית ללא התרגלות - המטופלים מייחסים את ההצלחה למזל\אומץ
• התנהגויות מבטיחות (safety behaviours) - התנהגויות מנחמות שמונעות ממך באמת להתמודד עם הפחד⁸.

ומה בדבר אלו שעדיין לא נרפאים?

טיפול פסיכודינאמי

מאמר - מילרוד ושותפים על טיפול בהפרעת פאניקה

מחקרים ממליצים גם על טיפול דינאמי ממקוד קצר-מועד בהפרעת פאניקה (Milrod) - 24 פגישות (12 שבועות) לאנשים שמלכתחילה לא הצליחו בCBT. הטיפול מניח שיש להתקפי הפאניקה משמעות סמלית, שקשורה בקונפליקט בינאישי לא-מודע. לרוב, מדובר באחר משני נושאים: היפרדות ואוטונומיה[^14], או קושי בביטוי או הכרה בכעס.

בטיפול דינאמי מגיעים לתובנה כלשהי לגבי המשמעות של התסמינים, ומתייחסים ליחסי ההעברה (transference) בין המטפל\מטופל - המצב שבו המטופל מרגיש את הדברים שהוא מרגיש ומשליך אותם על המטפל⁹.

---

1. למעשה, הרבה מהלוקים בפאניקה משוכנעים שהם לוקים במשהו פיזי כמו התקף לב - מעל ל25% מאלו שמגיעים למיון עם כאבים בחזה סובלים דווקא מפאניקה. ↩

2. מהסיבה הזו, נמצא שלמעשנים יש סיכוי גבוה פי 3 להתקף\הפרעת פאניקה, וכמות מוזגמת של קפה (30 כוסות ביום כזה) גם קשורה. ↩

3. ממצא שתומך בהשערה הזו הוא שאפשר 'להדליק' את המערכת אצל בעלי חיים והם יפגינו תסמינים דומים להתקפי פאניקה. ↩

4. אבל, הן ממכרות והגוף מתרגל ↩

5. מילולית: הפחד מהשוק ↩

6. שנבדל מביעותי לילה וסיוטים דומים בכך שהסובל מההתקף מתעורר לגמרי. מחקרים קושרים בין המצב הזה לכניסה\יציאה לשלב החלימה. ↩

7. נירית מספרת על מטופלת עם פחד מאוטובוסים (דוגרי - צודקת) שעלתה לאוטובוס, ירדה מהר מהר ואמרה לעצמה, וואו, איזה מזל שלא חטפתי התקף. לא רק שזה לא עזר - זה חיזק את האימה מאוטובוסים ↩

8. המטופלת של נירית, למשל, פחדה גם מתחנות אוטובוס. היא הסכימה לעבור בתחנה, אבל רצה - וזה ניחם והקל עליה, אבל היא לא באמת נחשפה. ↩

9. נירית מזהירה ש12 שבועות זה קצת קצר מדי במקרה של מטופלים שממש רוצים לרצות את המטפל - הם מתקשים, למשל, לכעוס עליו. ↩