סכיזופרניה ודיסוציאציה

סכיזופרניה היא אחת ההפרעות הקשות ביותר בעולם הפסיכופתולוגיה, ופוגעת מאוד באיכות החיים.

סכיזופרניה מאופיינת בשינויים במצב-הרוח, החשיבה, והתפיסה. היא פוגעת בריכוז, בחשיבה המופשטת ואפילו בהיגיון הבסיסי, וגוררת עמה הפרעות תפיסתיות - לשמוע או לראות מה שלא קיים.

היא מחולקת לתסמינים חיוביים - כמו הזיות ואשליות, עודף לעומת אנשים אחרים - ותסמינים שליליים - כמו מבע רגשי שטחי, היעדר לעומת אנשים אחרים.

את המונח סכיזופרניה טבע החוקר אויגן בלוילר (Eugen Bleuler), ומשמעותו נפש מפוצלת (Schizo = פיצול, Phreno = נפש, שכל). הוא ניסה להביע בכך את הפיצול בתפקודי האישיות הבסיסיים - בין החוויה לרגש, או בין החושים לחוויה התפיסתית.

הכוונה היא לא לפיצול אישיות! הפרעת פיצול אישיות היא הפרעה אחרת, בעבר Multiple personality disorder וכיום dissociative identity disorder. סכיזופרניה, שלא כמו פיצול אישיות, היא תהליך כרוני יציב, ולא שינויים פתאומיים כמו בDID.

סכיזופרניה פוגעת מאוד בתחושת העצמי - המי אני, מה אני - יש תחושה של פירוק.

קריטריונים

A: במשך חודש, חווית שניים או יותר, ואחד לפחות מתסמיני הליבה (1-3)

1. אשליות (דלוזיות)
2. הזיות (הלוצינציות)
3. דיבור לא מאורגן
4. התנהגות לא מאורגנת או קטטונית
5. תסמינים שליליים כמו השטחת אפקט רגשי או היעדר מוטיבציה

אשליות

אשליה היא אמונה נוקשה שלא משתנה גם למול עדות מפריכה ברורה.

אשליות מחולקות לרוב ל -

• אשליות רדיפה (פרנואידיות)

אמונה\פחד שרוצים לפגוע בך, מחפשים אותך, עוקבים אחריך וכדומה. יכולות להיות מאוד עמומות ("הם"( או מאוד מסוימות ("השכנה").

חשוב להבדיל בין תיאוריות קונספירציה לאשליות - הגבול דק¹

• מחשבות יחס (Reference)

אמונה שדברים מכוונים אליך\מתייחסים אליך. מחשבות כמו, השדרן מחדשות הבוקר מכוון את המסרים שלו אליי, שהסרט הזה הוא בעצם עליי, וכו'.

• גדלות (גרנדיוזיות)

אמונה שאתה חשוב במיוחד ורב כוח - אתה ישו, אלוהים, משה רבנו, שחקן מפורסם, נשיא ארה"ב, וכו'.

• סומטיות

אמונה שלפיה יש בעיה בגוף\בריאות\בתפקוד האיברים - משהו בגוף שלוי נרקב, נוזלי, הראש שלי פתוח.

• ארוטומאניות

אמונה שגויה שאדם אחר מאוהב בך (כמו השומר בקניון).

• ניהיליסטיות

אמונה שעומד לקרות אסון כלשהו.

• שליטה

מחשבות, במיוחד תוקפניות ומיניות, שמיוחסות למקור חיצוני - סוג של השלכה. השטן מכריח אותי לעשות את זה, השתילו לי שבב במוח, וכו'.

• מוזרות

זוהי קטגוריות על, ולא קריטריון רשמי, של אשליות שהן לא סבירות בעליל, לא מובנות, ולא מתבססות על חווית חיים מציאותית (כמו "גוף נוזלי" או "ראש פתוח"). עוד דוגמאות הן גניבת מחשבות, החדרת מחשבות ואשליות שליטה. כלומר, השב"כ עוקב אחרי הוא דבר אפשרי - יש אנשים שהשב"כ עוקב אחריהם, אבל האיברים הפנימיים שלי הן של חייזר לא מבוסס על כלום.

אשליות מוזרות הן סממן חזק לטובת סכיזופרניה, לעומת הפרעות פסיכוטיות קלות יותר.

הזיות

הזיה היא תפיסה חושית שגויה שנחווית כאמיתית, בהיעדר גירוי חיצוני.

הזיות הן לרוב שמיעתיות (לשמוע קולות), אבל יכולות להיות גם חזותיות². הזיה היא בלתי נבדלת מגירוי חושי: אדם שהוזה קולות יסובב את הראש לעברם, ממש כמו דיבור רגיל³ - ניתן לענות לו, להתווכח איתו, וכדומה. ההזיות הן בלתי נשלטות, ויכולות להתרחש בכל החושים.

שמעתיות

ההזייה הכי נפוצה היא קול מילולי - קול שמעיר על התנהגות, או שני קולות שמשוחחים עליך. הקולות לרוב ביקורתיים ותוקפניים, ולעיתים כוללים פקודות - התאבדות, התנהגויות סביב מוסר ומיניות. לעיתים, יש הזיות קוליות שאינן מילוליות - כמו ציוץ ציפורים.

חזותיות

"לראות" משהו שלא קיים במציאות - כמו לראות דמות מיתולוגית. הזיות חזותיות הן עדות לפסיכוזה הקשורה לסמים אך לפעמים גם בסכיזופרניה.

ישנה תופעה דומה, של הזיות היפנוגוגיות (בהירדמות) והיפנופומפיות (ביקיצה) - שקשורות בפעילות לא מווסתת של מנגנון החלימה (שנת REM). אלו אינן מעידות בהכרח על פסיכוזה - גם אנשים בלי כל הפרעה לוקים בהן לפעמים.

היגיון פגום

מתבטא לרוב בדיבור לא מאורגן - אסוציאטיבי, לא ברור, מבולבל, לפעמים ממש "סלט מילים" - אין בין המילים קשר. לפעמים אלו אסוציאציות רופפות (אסוציאטיביות יתר), עד כדי מוזרות.

אני מאחל לך שנה טובה, שמחה, בריאה, ושמאמציך יישאו פרי, ועוד הרבה שנות-יין שיבואו, וגם שנת-תפוח בריאה וטובה, וגם שנה שלכרוב ודלעת וזרעים

האדם עלול לאבד את היגיון השיחה מתוך מעקב אחרי אסוציאציות.

אני רוצה להשתמש בטלפון, אלפון, מלפפון, עפיפון

לעיתים מופיע גם נאולוגיזם - הצמדת מילים כך שנוצרת מילה בעלת משמעות פרטית לאדם (כמו "תמידנצח" ולא כמו "בראנג'לינה"), שיניח לשווא שאחרים יבינו אותו⁴.

התנהגות לא מאורגנת או קטטונית

קטטוניה היא ירידה במתח השריר, שמתבטאת בירידה בתגובתיות, בהייה, חזרה על מילים או תנועות.

מתבטאת בעוררות יתר (הליכה הלוך-חזור, פיתול הידיים, קושי בהתנהגות מכוונת-מטרה), עוררות חסר (כמו לא לזוז לפרקי זמן ממושכים) או התנהגות לא מותאמת (הזנחה וחוסר הגיינה, לבישת בגדים לא מתאימים, מוזרים, רב שכבתיים).

קטטוניה היא מצב כללי שעלול להופיע בהפרעות נוספות (יש למשל דיכאון קטטוני) ותסמינים רפואיים. התסמין הזה קיים בסכיזופרניה אך לא נפוץ.

תסמינים שליליים

תסמינים שליליים מופיעים לרוב לפני תסמינים חיוביים, אך לא תמיד מובנים כחלק מסכיזופרניה עד הופעת התסמינים החיוביים.

ירידה בהבעה רגשית

זהו תסמין מייחד של סכיזופרניה לעומת הפרעות פסיכוטיות אחרות. הוא מתבטא בירידה בהבעה הרגשית ("אפקט שטוח") - כמו טון דיבור, הבעת פנים, קשר עין וסממנים לא מילוליים אחרים. בקרב אנשים סכיזופרניים הסימנים האלו לעיתים חסרים - גם כשהחוויה הרגשית זהה ואפילו חזקה יותר. לעיתים ניתן יהיה להביע את הרגש במילים, אבל לא בסימנים לא-מילוליים.

ירידה במוטיבציה

Avolition - מזכיר מאוד אנהדוניה בדיכאון. זוהי ירידה ביוזמה ועניין בפעילויות, ופחות אנרגיה. חוסר עניין בפעילויות חברתיות.

ירידה בדיבור

alogia - תגובה קצרה, והשהיות ממושכות

קריטריונים נוספים

B - פגיעה משמעותית בתפקוד

C - תסמינים רציפים במשך חצי שנה ולפחות חודש בקריטריון A. לאו דווקא סכיזופרניה-על-מלא לחצי שנה, אבל סממנים כאלו ואחרים ("סכיזופרנוש").

D, E, F - אבחנה מבדלת, ושלילת גורם רפואי.

תת-סוגים?

בDSM-IV סכיזופרניה סווגה כתת-סוגים (פרנואידית, וכו') - כיום לא נהוג לסווג ככה, אלא על פני רצף.

הפרעה תפקודית

סכיזופרניה פוגעת ביכולות קוגניטיביות, דוגמה

• חוסר יכולת לסנן (Overinclusiveness)

• פגיעה בחשיבה מופשטת

• סינון קשבי

אנחנו כל הזמן מסננים גירויים כך שלא הכל ייכנס למודעות (Broadbent, 1958). בסכיזופרניה, הפניית קשב ועיבוד מידע נפגעת - מידע לא רלוונטי מאובד גם כשהוא מוביל להפסד.

אפידמיולוגיה ומהלך

שכיחות חיים של 0.3-0.7% - יש אומדנים העולים ל1%. לסכיזופרניה יש בסיס גנטי מובהק ולכן שונות גדולה באוכלוסיות שונות.

התפרצות הפסיכוזה לרוב בין גיל ההתבגרות המאוחר לאמצע שנות ה30 - לרוב בשנות ה20 אך במקרי קיצון גם בתקופות אחרות - נדיר מאוד לפני גיל ההתבגרות.

התקדמות הסכיזופרניה היא זחלתנית - תהליך איטי והדרגתי - ולרוב בלתי הפיך (אם כי יש מחלימים - ל20% יש שיפור, ואחוז קטן אפילו מחלימים לחלוטין).

סכיזופרניה מעט נפוצה יותר בקרב גברים.

ממצאים ביולוגיים

בקרב סכיזופרנים, ממצא בולט הוא ירידה בנפח המוח לאורך החיים והגדלה של חדרי המוח⁵. ישנם גם הבדלים בכמות החומר האפור באיזורים פרונטליים וטמפורליים. Gottesman & Shields (1972) הראו התאמה של 50% בקרב תאומים זהים, ו9% בקרב תאומים לא-זהים.

התאומים הזהים חולקו לכרוניים (לכל אורך החיים) ולא-כרוניים - 77% נמצאו ככרוניים ו27% כלא-כרוניים (כלומר, הסיכוי לחטוף סכיזופרניה כרונית גדול יותר בקרב תאומים זהים).

סיבוכי היריון ולידה גם נמצאו כקשורים לסכיזופרניה - כבר בשנות ה60 הוצע כי סיבוכי היריון משחקים תפקיד בהפרעה. זיהום וראלי בהיריון, לידה אחרי מגיפות שפעת והריונות שהחלק האמצעי שלהם הוא בחורף כולם נקשרו לנוכחות של סכיזופרניה.

סממנים מתקופת הילדות

מחקר שנוי במחלוקת עומד על כך שכבר מתקופת הילדות, נוכחות בעיות בהסתגלות החברתית, המוטורית והקוגניטיבית, בעיות בקשב ובלימודים, עיכובים בהתפתחות מוטורית ותפיסתית. מחקרים רטרוספקטיביים על סרטי וידאו בייתים מעידים גם על פחות ביטוי רגש חיובי ויותר רגש שלילי, חולשה ותנוחה ייחודית של גפיים וגמישות-יתר של האצבעות.

---

1. אחד הרמזים שהועלו בהרצאה הוא המסוימות של האשליה - החיסון נועד לשלוט בנו לעומת השב"כ רודף אותי. עוד רמז הוא מידת הקביעות של האמונה - אשליות ממש, ממש אי אפשר לשנות. ↩

2. הזיות ראייתיות נקשרות יותר בשימוש בסמים. ↩

3. ישנם גם מקרי קיצון של אנשים עם הזיות ללא סכיזופרניה - לרוב כתסמין של מתח. ↩

4. אחת הדרכים לאבחון היא מתן פרשנות לפתגמים - סכיזופרנים ייתנו תשובות מאוד מילוליות שלא קשורות למשמעות. למשל, עדיפה ציפור אחת ביד משניים על העץ יקבל פרשנות בסגנון "צריך לקנות כלוב לציפור, שלא תברח". ↩

5. תהליך נורמלי, אבל קיצוני יותר בסכיזופרניה. ↩