הפרעה טורדנית-כפייתית

מצגת

הפרעה טורדנית-כפייתית (OCD) סובלת מחוסר הבנה - קל לזלזל בעד כמה ההפרעה קשה, מורכבת ופוגעת בחיים. למרבה המזל, בשנים האחרונות יש התקדמויות משמעותיות בדבר האטיולוגיה שלה.

OCD היא לא הפרעה נדירה, וקיימת בקרב אנשים מתפקדים.

OCD מורכבת משני רכיבים - מחשבות טורדניות (אובססיות) וטקסים כפיתיים (קומפולסיביים). הDSM מסתפק באחד כדי לאבחן, אבל הם כמעט תמיד באים יחד.

OCD יצא מפרק החרדה בDSM-IV והפך לפרק משלו - על טווח הOCD בDSM-V. הפרק כולל הפרעות כמו אגרנות, Trichotillomania (דחף קומפולסיבי לתלוש שערות)⁴, הפרעה דיסמורפית גופנית (BDD - Body Dysmorphic Disorder)⁵, הפרעת חיטוט בפצעים (Excoriation Disorder).

OCD כרוך בשלילת גורם פיזי\רפואי - אם יש כזה, נוטים לאחת מההפרעות האלו.

אובססיות

אובססיות הן מחשבות חוזרות ונשנות, מונעות דחפים, שנכנסות לתודעה. הן מחשבות של תוכן מאוס ומאיים, באופן חוזר ונשנה ומטריד, וקשה מאוד להתעלם מהן או לשלוט בהן.

בניגוד לחרדה, למשל, המחשבות בדרך כלל לא קשורות למציאות - לא דברים שקשורים בעבודה, בכסף או בבריאות (*האם דרסתי מישהו? האם נדבקתי באיידס? הרעלתי את האוכל?).

התוכן יכול להיות כמעט כל דבר - אבל אנחנו רואים שהתכנים נוטים להיות קשורים לסכנות אבולוציוניות (זיהום, הישרדות, וכדומה)¹.

יש שני סוגים של חשש מזיהום:

• חשש לבוא במגע עם חפץ\אדם שנפתסים כנגועים\מגעילים

חשש להידבק במחלות (כאב בטן, הצטננות, איידס, כלבת), שמוביל להתנהגויות כמו לא לגעת במושבי אסלה, כסף, מושבים באוטובוס, ידיות...²

• זיהום סמלי

מקום\מילה\צבע נחווים כרעים או מזוהמים, ויש להימנע מהם - כמו המילה מחלה.

דימויים עיקריים

• פגיעה בטעות בעצמי או באחר

אולי השארתי את הגז דולק וכל המשפחה שלי תמות? אולי אחתוך סלט ואחתוך לעצמי בטעות את הוריד?

• מחשבות תוקפניות

• מוסריות

תחושה שחייבים להתפלל כדי למנוע אסון; וידויים קטנים וקטנוניים ובקשת סליחה מוגזמת.

• מחשבות מיניות

דימויים של מין או גילוי עריות, מחשבות על להסתכל על איזוריו האינטימיים של מישהו אחר, מחשבות חודרניות לגבי נטייה מינית והקצאה מגדרית, מחשבות חודרניות על כך שאתה סוטה.

מחשבה לעומת אובססיה

לעומת מחשבה רגילה, מחשבה אובססיבית:

• חודרנית וגורמת למצוקה

המחשבה לא שלי; היא משהו זר שפולט לי למוח

• מגיעה מבפנים, לא מבחוץ

אין טריגר חיצוני - אין סיבה לחשוב את המחשבות האלה.

• קשה מאוד לשלוט בה

איטיות אובססיבית

אובססיות כרוכות לפעמים באיטיות בדיבור, אכילה, אכילה וכדומה - בניסיון להפחית את הסיכוי לעשות טעות, הלוקים בOCD לעיתים עושים דברים בצורה איטית ומרוכזת בצורה מוגזמת.

קומפולסיות

קומפולסיה היא טקס נוקשה, בין שפיזי או מנטלי, שמגיעים כמעט תמיד כתגובה לאובססיה. הקומפולסיה מתבצעת במטרה להפחית את החרדה ולמנוע איום - אבל לא חייב להיות קשר לוגי בין האובססיה לקומפולסיה.

רובנו חווים ביומיום מצבי חוסר ביטחון וחשש שמשהו חשוב לא נעשה - ולפעמים נחזור בראשנו או בפועל על הפעולה כדי לוודא שהן נעשו (סגרתי את הגז? לקחתי את הדרכון?). בOCD, התגובה הזו קיצונית בהרבה - עד כדי הפרעה בתפקוד.

סוגים עיקריים

• בדיקה

עשיתי את הדבר הזה?

• חזרה

הישנות הולכת וחוזרת של בדיקה או פעולה (כמו לשטוף ידיים במשך שעתיים, לעבור שוב ושוב בדלת) - תחושה של Not just right.

• עשייה מחדש, פרפקציוניזם

כמו לעשות קוקו שוב ושוב ושוב, עד שכל שערה במקום.

• שוויון, סימטריה

בצעדים, לעיסות, במגע

• סידור

הכל חייב להיות מסודר לפי צורה מסוימת, בדיוק בדיוק בדיוק.

• ספירה, מספרים

חוקים ואמונות שקשורים למספרים (אני חייב לאכול 4 ביצים ביום)

Relationship OCD

Doron, Derby & Szepsenwol (2014) חקרו נדבך חדש בOCD, שעוד לא נכנס לספרות הקלאסית - OCD סביב מערכות יחסים³. כמו רוב מאפייני OCD, מדובר בהקצנה של מנגנון נורמטיבי - ספקות כמו האם היא מתאימה לי שמתעצמים ומוגזמים.

ישנם שני תתי סוגים:

• ממוקד במערכת היחסים

האם אני באמת אוהב אותה? האם הדבר הזה שאני מרגישה זה אהבה? האם אנחנו באמת מתאימים?

החרדות, הסבל והספקות האלו מציפים בין אם נשארים ובין אם נפרדים.

• ממוקד בבן\בת הזוג

האם היא חכמה מספיק? האם הוא טוב מספיק בשבילי? האם אני יכולה לחיות עם זה שהוא מרוויח פחות ממני?

קשור להתקשרות חרדה, ליציבות של מושג העצמי, ולאומדן השווי העצמי על סמך מערכת היחסים - עד כמה אני שווה על סמך בן\בת הזוג שלי.

לעומת OCPD

שימו לב: OCD אינו OCPD, למרות השם הדומה.

OCPD קשור בחשיבות מוגזמת לסדרף ארגון, ניקויון וסגנון חיים מאוד שיטתי עם שגרה קבועה (שעת יקיצה, ארוחות, דעות, טעם). ישנו דמיון מסוים, אבל הבדלים חושבים - OCPD מרגישים בנוח עם סגנון החיים שלהם (אגוסינטוני - חלק מהעצמי - לעומת אגודיסטוני - דבר זר לי, כמו בOCD). יתרה מכך, OCD כרוך בסבל, ובOCPD הסבל הוא חיצוני - התנגשות עם הסביבה - ולא סתירה פנימית.

אגרנות

אגרנות היא הפרעה שבה ילדים או אנשים מסרבים לזרוק חפצים שאחרים היו זורקים. הפרעה זו הייתה תחת OCD בDSM-IV אבל פוצלה להפרעה משלה באותו הפרק בDSM-V.

הסיבה המדווחת יכולה לעזור להבחין בין OCD לאגרנות (אני זורק את זה כדי שלא יקרה אסון לעומת אולי אני אצטרך את זה...). ההפרעה מתחילה לרוב בילדות אבל הופכת למטרד משמעותי בבגרות.

קריטריונים

אובססיות וקומפולסיות

A: נוכחותן של אובססיות ו\או קומפולסיות

אובססיות:

1. מחשבות\דימויים\דחפים חוזרים ועיקשים הנחווים כלא רצויים\חודרניים ולרוב גורמים למצוקה\חרדה

2. ניסיון להתעלם, להדחיק או לנטרל על ידי קומפולסיה.

קומפולסיות:

1. פעולות חזרתיות בהתנהגות או בחשיבה שהאדם חש מחויב לבצע בהצאם לאובססיה, או חוקים שמהם אין לסטות.

2. הפעולות מיועדות להפחתת חרדה\מצוקה או למניעת אירוע מאיים לא מציאותי\מוגזם.

ילדים (ולפעמים מבוגרים) לא ידעו להסביר מדוע הם נוקטים בקומפולסיות

פגיעה תפקודית

B: דורש זמן רב (שעה או יותר) או פוגע בתפקוד⁶

לא מצב רפואי

C: לא נובע ממצב רפואי או סם\תרופה

שימו לב - תסמיני OCD יכולים להופיע בעקבות מצב רפואי - אז הם פשוט יקבלו אבחנה אחרת, ולא OCD {.is-warning}

שלילת אבחנה מבדלת

D: אבחנה מבדלת

לא מוסבר טוב יותר על ידי משהו אחר (למשל: סכיזופרניה, חרדה, וכו').

אולם, האבחנה הזו אינה שוללת קומורבידיות - ישנם מקרים כמו סכיזו-OCD - OCD עם סכיזופרניה - עם שכיחות גבוהה יותר מהשכיחויות באוכלוסייה, משמע - האחד מעלה את ההסתברות של האחר.

רקע תיאורטי

בDSM-IV, הייתה דרישה לדיסטוניות - הכרה של האדם שהדבר הזה זר, חודרני, לא רציונלי - אך הקריטריון הזה ירד בDSM-V.

הDSM-V מתייחס למצבים אגו-סינטוניים אחרת - הוא מבחין בין תובנה טובה (כל הטקסים האלה ממש מטופשים), תובנה לקויה (אני כנראה צריך את זה, אבל יש ספק), ותובנה נעדרת (אני חייב לעשות את כל הדברים האלה), כאשר האחרון הוא כבר פסיכוזה - אובדן קשר למציאות⁷.

ההנחה היא שמאחורי כל קומפולסיה יש אובססיה - החרדה מהאובססיה מובילה לתחושת איום וזו מובילה לתגובת חירום מתונה. הקומפולוסיה עוזרת לטווח קצר והתהליך משתמר.

למעל ל98% ישנם את שני הרכיבים, אך ישנם אנשים שיש להם רק קומפולסיות - אצלם החרדה תופיע לאחר שהקומפולסיה תופרע (למשל: סכו"ם של מסעדה שמגעילים אותם). לכן, ההבנה התיאורטית נשמרת בשני המקרים.

שכיחות ומהלך

הנתונים נעים בין ~2%-4% באוכלוסייה (כל החיים).

בילדות בנים נוטים לOCD, אבל בבגירים נשים נוטות יותר לOCD (1.4:1). תאומים מונוזיגוטיים מתאימים פי שניים יותר מתאומים דוזיגוטיים, וקרובי משפחה של מאובחנים בOCD לוקים בסיכוי כפול להפרעות חרדה.

ההתחלה היא לרוב הדרגתית (אם כי לא תמיד - יש אנשים שזוכרים בדיוק מתי זה התחיל), בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת. מקרב ילדים הסובלים מOCD, גיל ההתחלה הממוצע הוא 10.2.

OCD בילדים

בילדים, עוצמת ההפרעה משתנה לפי תקופות, כמו גם התכנים. לעיתים OCD בילדים חולף בהתבגרות ללא טיפול. גילאי ההתחלה הנפוצים ביותר הם 7 ו10 - אלו הם הEarly Onsest Group והם נמצאו כקומורבידיים יותר עם הפרעות נוירולוגיות אחרות.

OCD ודיכאון

OCD מופיעה לעיתים עם דיכאון - יש קומורבידיות רבה בין השניים. בכל עת, 6-35% מהסובלים מדיכאון מדווחים על אובססיות. מצדו השני של המתרס, 33-66% מהלוקים בOCD יחוו תקופה דיכאונים בחייהם.

בזמן תקופה דיכאונית, שכיחות האובססיות היא משולשת.

ההתאמה מוסברת בכמה אפשרויות:

• OCD מוביל לדיכאון בעקבות פגיעה באיכות החיים

• דיכאון מוביל לOCD לאור חוסר האונים וחוסר המשאבים שפוגעים בסינון (החלק של שטויות, איזו מחשבה מטופשת).

• גורם שלישי שמשפיע על שתיהם - למשל, הפרעה בויסות סרוטונין⁸.

גישות תיאורטיות לטיפול

ישנן מספר גישות שמנסות להסביר OCD - חלקן ממקודות יותר בהסברת ההפרעה, ואחרות בטיפול. מבין שלושתן, הגישה הפסיכודינאמית בדרך החוצה - היא אינה מקובלת היום, ובמקרים מסוימים אפילו עשתה נזק⁹ (Laughlin, 1967) בעקבות ההתמקדות בתוכן האובססיה.

פסיכודינאמית

מה ביחסיו המוקדמים של האדם עם האנשים בחייו והסביבה הוביל אותו להפרעה?

התיאוריה מתבססת בעיקר על הגותו של פרויד - בOCD לא הייתה התפתחות גדולה כמו בשאר העולם הפסיכודינאמי.

התיאוריה מתארת את האובססיה כמנגנון הגנה (התקה, היפוך תגובה) - קושי לקבל מחשבות מסוימות (לפעמים אני רוצה שאבא שלי אמות -> אבא שלי עלול למות בתאונה - הפכת מחשבה בלתי-נסבלת לנסבלת).

התיאוריה הפסיכודינאמית קושרת OCD בתוקפנות כלפי דמויות משמעותיות - אמביוולנציה שמסוכן להכיר בה - ובמוסריות-יתר¹⁰ מובהקת (Uber-moral) - הם צריכים לעזור, הם צריכים להציל, הם חייבים לשמור.

אנשים עם OCD מפגינים שילוב הדוק של תוקפנות, אהבה ואשם - תחושות סותרות ועצמתיות שהם צריכים לנווט, שמובילה לחרדה שבבסיס הOCD. השערה זו זכתה לתמיכה אמפירית מסוימת (Moritz el al. 2009, 2011).

בקרב ילדים, OCD נקשר בטראומת ילדות, ובמיוחד בהזנחה ובהסתגרות (Mathews et al, 2008)

כל התובנות האלו - הגם שהן טובות ונכונות - אינן מתרגמות לטיפול יעיל

קוגניטיבית-התנהגותית

אילו התנהגויות מובילות לOCD? במה זה נקשר?

שתי אלו גישות נפרדות, אך הטיפול לרוב משלב בין שתיהן, לצד ידע מהגישה הביולוגית וחינוך מתאים - המטופל מבין את תהליך הטיפול ולוקח בו חלק, ומתחיל לזהות בעצמו את ההתחלה של הדפוסים האובססיביים.

הטיפול נוטה להחצנה של הOCD - זה משהו זר שהשתלט על החיים שלך - קום להילחם בו! מה אתה באמת רוצה לעשות עכשיו?

המטופלים נוטים לחשוב שהשגרה רק תעצים את התסמינים והחששות, ובסוף מבינים ההיפך - תפקוד יומיומי נורמטיבי דווקא מרכך את התסמינים.

התנהגותית

זוהי הגישה הכי דומיננטית בטיפול בOCD, ומתבססת על מנגנון הלמידה. הגישה הזו פחות יודעת להסביר למה הOCD נוצר, אבל יש לה כוח הסברי גדול יותר באיך OCD פועל. העיקרון הוא אותו העיקרון - גירוי תמים נצמד לגירוי מסכן, ומתחילה הימנעות מהגירוי התמים. הטקסים שמתפתחים כהימנעות משתמרים, ונוצרת קומפולסיה.

הגישה דוגלת בERP (Exposure respone prevention) - מניעת התגובה הקומפולסיבית. הגירוי הבעייתי נחשף בהדרגה, והכמות והעוצמה שבקומפולסיה הולכים ונשברים (למשל: במקום לשטוף ידיים שבע פעמים, מציגים גירוי מטרגר ושוטפים שש פעמים, ואז חמש פעמים, ואז ארבע פעמים...). ההדרגתיות והנוכחות של אדם חזק - מטפל מיודע שנותן ביטחון - מסייעות בהכחדת המעגל¹¹.

טיפול זה הוא היעיל ביותר (Franklin & Foa, 2011, Olatunji et al, 2013), אבל הוא מאופיין באחוז נשירה או סירוב לטיפול גבוה (30-47%). בהרבה מקרים, התוצאה היא ריכוך תת-קליני של התסמינים, אבל לא החלמה מלאה\ריפוי.

קוגניטיבית

הOCD, לפי הגישה הזו, נובעת מפירושי מציאות שגויים ומעוררי חרדה. הם מציעים את מודל ששת כשלי החשיבה, ביניהם:

• תפיסת אחריות מוגברת

• דגש-יתר על תהליכי חשיבה

(ואוו, אם חשבתי את זה, זה כנראה אומר עליי ש...)¹²

• הערכת-יתר של סכנות בעולם

• צורך מוגזם בשליטה במחשבות ודחפים

• קושי עם עמימות

• פרפקציוניזם

בטיפול קוגניטיבי, בוחנים את נכונות המחשבות.

ביקורת מסוימת על הגישה הזו היא שהיא ממתדרדרת למצב של רשימת מכולת של כשלי חשיבה, טעויות והטיות - היא לא מנסה להבין את המנגנון בשלמותו, בצורה הוליסטית, כמו הגישה הדינאמית.

נוירו-פסיכולוגית

אילו מנגנונים מוחיים גורמים לאדם מסוים ללקות בOCD ולא לאחר?

היא מדברת על OCD כהפרעה ביוכימית במוח - לא ההורות, האישיות או דחפים, אלא איתות מוחי שגוי על סכנה. כמו דיסק שרוט, האיתות הולך וחוזר על עצמו, ומשום שמדובר בעניין פיזי הוא חסין מפני רציונליות (מה שמסביר את חוסר היעילות של הטיפול הדינאמי).

הגישה הזו סבורה כי התוכן חסר משמעות לחלוטין, מקרי - בין אם הוא אקראי, ובין אם הוא קשר לעניינים אישיים.

צלקרח סריקה מוחית (PET, MRI) הראו פעילות יתר באיזור הBasal Ganglia ובייחוד בcaudate nucleus באיזור האורביטלי של האונה הקדמית, בתלמוס ובאמיגדלה.

אולם, ההתאמה אינה מספיקה - לא ברור אם ההפרעה נובעת מהפעילות, או הפעילות נובעת מההפרעה.

הגישה הזו מזהה גם קשר להפרעות נוירולוגיות אחרות (טורט, ADHD ואפילפסיה). כל אלו קשורים באיזורים דומים במוח ומאופיינים בקושי כזה או אחר באינהיביציה.

---

1. במיוחד בקרב ילדים ומתבגרים - 85% אחוז מילדים ומתבגרים הסובלים מOCD חווים חשש כלשהו מזיהום או הידבקות. ↩

2. נירית מספרת על מטופלת עם OCD חמור באשפוז יום, שנגעלה מהכיסאות - והתעקשה לכסות אותם בנייר מגבת לפני שהיא יושבת. ↩

3. מאפיין במיוחד את גילאי הבגרות הצעירה. ↩

4. שהופיעה קודם תחת הפרעות שליטה בדחפים אבל עברה לפרק הOCD בעקבות קומורבידיות גבוהה וקשר גנטי. ↩

5. תחושה שמשהו בגוף שלי "לא מתאים" וניסיון אובססיבי לתקן (כמו לעשות 5 ניתוחי אף. הופיעה בעבר תחת הפרעות סומטופורמיות, ועבר לפרק הOCD לאור קומורבידיות גבוהה. ↩

6. לרוב שניהם. ↩

7. ישנו OCD כזה, אך הוא נדיר וחריג. ↩

8. לכאורה מתנגש, כי דיכאון מאופיין בחוסר סרוטונין וOCD בעודף - אבל אולי מדובר בויסות, מה גם שSSRI-ים עוזרים לשניהם. ↩

9. טיפול דינאמי כן עוזר בלהבין את ההפרעה, ויכול לעזור למטופלים, אבל חסר לו הדגש הטיפולי של הגישה הקוגניטיבית ההתנהגותית (CBT) או טיפול תרופתי (נוירו-פסיכולוגית). ↩

10. זה לא שזה לא בסדר - זה רק הופך אותך לפגיע יותר לOCD. ↩

11. אנשים בעלי אופי חזק במיוחד יכולים לבצע את הטיפול הזה בעצמם; זה קשה, אבל אפשרי. ↩

12. הלוקים בOCD (כמו ילדים, וכמו ילדים עם OCD) מאופיינים ביותר חשיבה מאגית ↩